为维护医保基金安全，依法严厉惩处各种欺诈骗取医疗保障基金违法行为，现就相关事项通告如下：

一、严禁出借、冒用医保凭证（包括医保卡和就医记录册）及变卖医保药品等各种欺诈骗取医保基金违规违法行为。对违反规定者，由医保部门按照《上海市基本医疗保险监督管理办法》有关规定，责令其限期改正，追回已经支付的有关医疗费用，并可处以警告或者100元以上2000元以下的罚款；情节严重的，处以2000元以上1万元以下的罚款，还将对其采取改变医保费用记帐结算方式1至6个月的措施；构成犯罪的，由公安部门依法追究刑事责任。

二、严禁变卖利用医保凭证配得的药品。对违反规定者，由食药监（市场监管）部门依法查处非法销售以及销售、使用非法药品的行为；构成犯罪的，由公安部门依法追究刑事责任

三、定点医药机构及医务人员参与骗取医保基金的，由医保部门按照有关规定从严予以处理；性质恶劣或后果严重的，由卫生计生部门依规吊销执业执照（证书）；构成犯罪的，由公安部门依法追究刑事责任市医保部门公布举报投诉电话（62723106），鼓励广大人民群众利用电话、网站等多种形式举报救诈骗保线素，并对举报有功人员按规定予以奖励。

聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，以定点医疗机构和定点零售药店及参保人员为主要检查对象，以住院和门诊服务、药店购药服务为主要检查内容。

通过专项行动，加强医疗保障反欺诈工作力度，形成高压态势，增强医患双方遵守医疗保障管理规定的自觉性，进一步完善医保治理体系，构建多部门联动机制，实现源头防范。

同时，督促定点医药机构落实管理制度，完善技防措施，广泛开展普法宣传和警示教育活动，增强广大参保人员和医务工作者遵守医保规章制度的自觉性，努力建立全过程、全链条、全环节的防范和打击欺诈骗取医保基金的长效机制。

在定点医疗机构方面，重点检查通过违法违规和欺诈骗保等手段，骗取、套取医保基金的行为。包括：

1、通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等行为；

2、留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡等行为；

3、人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为；

4、协助参保人员开具药品用于变现，从而套取医保基金等不法行为；

5、虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为；

6、串换药品、器械、诊疗项目等行为；

7、分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为；

8、不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保等行为；

9、重点检查一些特殊治疗项目：肿瘤放化疗、移植抗排异治疗、肾功能衰竭透析治疗等项目。

对未严格执行医保、卫生相关规定，导致违法违规和欺诈骗保行为发生的相关定点医疗机构负责人及执业医师，医保、卫生部门将开展联合约谈，严肃追究责任，涉嫌犯罪的移送公安部门依法予以严惩。

在定点零售药店方面，重点检查药店药品的进销存台账，是否存在串换药品、物品，刷医保卡套取医保基金的行为。对未严格执行医保、药监相关规定，导致违法违规和欺诈骗保行为发生的相关定点零售药店负责人及药师，医保、药监部门将严肃追究其责任，涉嫌犯罪的移送公安部门依法予以严惩。

在参保人员方面，聚焦违规出借、租用（冒用）医保卡参保人员，重点核查多卡聚集、高额药品费用、就医行为异常等疑似参与欺诈骗保的参保人员。对查实有欺诈骗保违规违法行为的参保人员及相关人员，由医保部门依规予以从严处理，涉嫌犯罪的移送公安部门依法予以严惩。

在违法贩卖药品人员方面，配合市级部门对涉嫌欺诈骗保违法行为的犯罪份子及犯罪团伙，开展重点打击。公安、医保、市场监管等部门通过追查涉案线索，收集贩药违法犯罪活动证据，依法惩治犯罪分子，并对其他涉案人员予以行政处理。