为切实做好我镇老年人健康管理服务，现根据《居民健康档案首页基本内容（试行）》（国卫基层发[2024]15号）、《关于印发上海市基本公共服务实施标准（2024年版）的通知》（沪卫改社[2024]64号）、《关于进一步做好本市老年人健康管理服务的通知》（沪卫基层[2024]11号）以及2025年嘉定区老年人健康管理服务工作的通知（嘉卫基层[2025]1号）等文件精神的要求，结合本辖区实际情况,制定本工作方案。

一、目的意义

（一）通过健康体检在人群中开展疾病筛查，达到早发现、早诊断、早治疗，从而提高辖区老年人健康水平。

（二）建立并完善社区老年人健康档案，实现动态管理。

（三）判断辖区老年人健康问题，针对主要问题采取干预措施。

二、职责分工

（一）政府部门

镇社发办（卫健）具体协调，组织召开村（片区）动员培训会议，并对各村（片区）老年健康体检工作进行督查考核。落实工作经费，确保体检工作圆满完成。

（二）社区卫生服务中心

配合政府规范有序的开展健康体检，及时筛查异常患者，并进行跟踪随访管理。确诊患者纳入规范管理，体检数据录入居民健康档案。同时将老年人健康管理与辖区居民“1+1+1”医疗机构组合签约服务相融合，通过家庭医生不断完善老年人健康管理服务形式、内容、时间等，探索适合本辖区的常态化老年人健康管理。

（三）村（片区）

成立工作小组，落实责任人，明确责任和职责分工。配合政府做好宣传发动、解释、排摸、人员接送、现场维护和配合家庭医生团队发放体检预约单及体检报告等事项。

三、服务对象

根据居民自愿原则，为辖区内65岁及以上常住居民(1960年12月31日之前出生)每年提供1次免费健康管理服务。

四、服务内容

老年人健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、中医体质辨识、体格检查、辅助检查和健康指导。

（一）生活方式和健康状况评估

通过问诊及老年人健康状态评估，了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。

（二）中医体质辨识

按照老年人中医药健康管理服务记录表前33项问题采集信息，根据体质判定标准进行体质辨识。

（三）体格检查

包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。

（四）辅助检查

包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐、血尿酸和血尿素氮）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、糖化血红蛋白、心电图和腹部B超（肝胆胰脾）检查。

（五）健康指导

由所在辖区家庭医生团队告知评价结果并进行相应健康指导。对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者同时开展相应的慢性病患者健康管理。对患有其他疾病的(非高血压或糖尿病)，及时治疗或转诊。对发现有异常的老年人建议定期复查或向上级医疗机构转诊。进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救、认知和情感等健康指导。根据不同体质从情志调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健、穴位保健等方面进行相应的中医药保健指导和健康教育，教授居民适合自身的中医自我保健适宜技术。告知或预约下一次健康管理服务的时间。

五、体检流程

马陆镇老年人健康管理服务流程

六、服务方式与要求

（一）规范实施老年人健康体检

做好组织发动，多途径开展宣传告知。协同政府（镇社发办、镇民政办、镇人口办）、公安、村片区等多方力量紧密合作并结合实有人口库数据，摸清辖区内65岁及以上常住老年人情况。同时充分利用公众号、马陆报、公告栏等各类媒介多渠道、多形式的开展宣传，提高居民对老年人健康体检的知晓率。按规范为辖区内常住老年居民开展每年1次的健康体检服务，集中体检与常态化体检相结合。

规范有序实施，落实国家基本项目。社区卫生服务中心应有序开展线下体检工作，健康体检内容分为基本项目和附加项目，基本项目包含《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》 内所有应提供的体检项目。

确定马陆镇社区卫生服务戬浜分中心为体检点，实施常态化老年健康管理模式，由家庭医生团队配合各村（片区）直接预约体检对象，由各村（片区）安排车辆统一送往指定体检站，并安排10-12名工作人员现场维持秩序，于日常工作日进行分散式健康体检。

（二）加强信息化管理

1、使用健康体检管理系统，体检人员信息通过身份证读卡扫描，体检结果现场直接进入居民健康档案。

2、及时更新或完善老年人健康档案，2025年核心信息必填项目增加，“*”号内容务必填写完整，否则视为档案不完整。

（三）规范整合老年人健康数据

实施规范建档，提升首页质量。按照 《上海市居民电子健康档案服务规范》,为区域内常住老年人建立电子健康档案，签约居民的电子健康档案原则上由家庭医生团队负责建档和管理，即“签管一致”。中心按《居民电子健康档案首页基本内容(试行)》要求，做好居民电子健康档案的首页信息填报，做到个人健康标识、基本健康信息及卫生健康服务活动记录等信息完整。

加强信息化支撑，整合数据利用。在充分宣传、广泛告知基础上，对于未参加社区组织健康体检的老年人，第四季度通过信息化手段，对老年人年内健康体检和健康数据进行归集。信息化整合需要包含老年人主要健康问题描述，以及健康体检基本项目中至少有5项辅助检查项目。

（四）规范推送老年人健康信息

做好健康评估，及时反馈结果。对于参加老年人健康体检的居民，原则上在健康体检完成两周内形成老年人健康体检报告，并做好反馈。对于未参加社区健康体检的签约老年人，中心及家庭医生结合签约周期，按年度向签约老年人反馈健康评估报告，并提供针对性健康指导、健康咨询、健康干预等服务。体检报告通过社区卫生服务中心自助打印于各村社区、家庭医生团队、日常诊疗等多种方式反馈。

（五）规范拓展养老机构住养老人健康服务

强化中心与养老机构合作机制。中心安排医务人员向养老机构提供服务， 原则上每周不少于1次。

做实家庭医生与住养老人开展签约服务。与养老机构住养老人开展签约服务。按照规范，为签约家庭医生的住养老人至少提供1 份居民电子健康档案、1次约定项目的年度免费健康体检、1份年度健康评估报告等服务，同时定期开展健康评估、健康指导为符合条件的老年人提供家庭病床、中医药服务、康复护理、安宁疗护等医疗服务。

七、体检日程及步骤

日程为4月7日—10月31日，包含现场体检61天，信息整合30天，其中现场体检每个工作日计划完成体检约200人左右。体检分四个阶段：              

第一阶段（2月19日—3月15日）：

2月19日—2月25日：制定辖区内老年健康管理工作方案、体检流程及日程等。

2月26日—3月15日：摸底统计宣传发动阶段。各村（片区）排摸统计自愿参加体检对象，登记造册上报至社区卫生服务中心。

3月16日—4月06日：社区卫生服务中心汇总后名单返回给各村（片区）。由村（片区）填写《体检预约单》并下发到体检对象。

第二阶段（4月7日—7月15日）：开展健康检查阶段。在广泛宣传动员的基础上，马陆镇社区卫生服务中心承担老年人健康体检工作和异常核实追踪随访。

第三阶段（7月16日—9月30）：数据整理阶段。社区卫生服务中心对参加体检的居民以及体检结果进行数据整理，汇总。

第四阶段（10月1日—10月31日）：信息整合阶段。社区卫生服务中心将健康管理服务过程数据和效果指标内容及时导入（录入）。并充分利用“3+X”家医工作平台功能，健康体检系统与家医4.0系统对接，实现互联互通、信息共享。

社区卫生服务中心在完成老年人健康的基础上，将以知情同意为原则，整合健康档案、诊疗记录、老年人在各级各类医疗机构健康体检结果等信息。信息化整合包含老年人主要健康问题描述，以及健康体检基本项目中至少有5项辅助检查项目。

第五阶段（11月1日—11月15日）：评估阶段。马陆镇社区卫生服务中心对体检数据进行统计、情况反馈等。并撰写年度体检总结。

八、工作要求

（一）明确职责，落实责任

老年人健康管理是政府一项惠民举措，各村（片区）要高度重视此项工作。制定工作预案，明确责任人，确保此项工作顺利开展。

（二）全面宣传，摸清底数

各村（片区）全面宣传发动，通过各种形式将免费健康体检通知到辖区每一位符合条件的老人，并对愿意参加体检的老年人做好登记统计工作。社区卫生服务中心根据体检人数合理安排体检，确保体检有序、规范进行。

（三）认真主检，及时上报

对已参加健康体检的老年人，家庭医生要认真仔细及时完成主检工作，对发现的体检结果阳性病例或新发现、新确诊的病例及时登记，并做好资料汇总与上报工作。

（四）及时反馈，规范管理

体检结束后社区卫生服务中心(家医团队)确保14天内发放体检健康评估报告，可以通过网络、微信、手机APP、社区自助打印、面对面等多种方式进行反馈并由辖区家庭医生解读，进行后续针对性健康指导、健康咨询、健康管理等。对于体检中发现危急值的体检对象立即电话通知本人或家属。体检发现的异常患者进行跟踪随访，确诊患者纳入社区健康保健系统规范管理。

（五）把控质量，加强管理

社区卫生服务中心将继续做好体检质量把控，重点评估老年人健康体检表、老年人生活自理能力评估表、体质判定标准表填写的真实性、完整性、规范性，以及数据的归集和利用情况。定期开展老年健康体检的质控，提高辖区内健康管理服务水平。

九、工作指标

65岁及以上老年人健康管理率达到80%以上；65岁及以上老年人健康体检率达到55%以上；健康体检表完整率达到85%以上；老年人健康管理与家庭医生签约服务匹配率达到90%以上；非本单位体检结果录入率达到30%以上。

1.老年人健康管理率＝年内接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％。

2.老年人健康体检率=年内参加线下健康体检人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100%

3.健康体检表完整率=完整健康体检表数/健康体检表总数×100%。

4.非本单位体检结果录入率=非本单位体检结果录入数/非本单位体检人数。

5.老年人健康管理与家庭医生签约服务匹配率=“1+1+1” 签约家庭医生开展的老年人健康管理人数/老年人健康管理居民数 。

注：接受健康管理是指建立了健康档案、接受了健康体检 (或输入其他符合资质机构的健康体检结果)、中医体质辨识、健康指导、健康体检表、中医药服务记录表填写完整。

马陆镇社会事业发展办公室（卫健）

马陆镇社区卫生服务中心     

2025年3月14日         

文字解读：2025年马陆镇“老年健康管理”工作方案