为进一步规范涉企行政检查行为，促进严格规范公正文明执法，根据上海市人民政府办公厅下发的《关于规范本市涉企行政检查的实施意见》相关要求，结合区局上年度行政检查实施情况及本年度基金监管工作重点，制定2025年度行政执法日常检查计划(触发式行政检查除外)，具体安排如下：

一、日常检查工作计划

1.定点医疗机构。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》, 对定点医疗机构是否存在违反医疗保险规定、骗取基本医疗保险基金支出等违规行为进行监督检查。检查对象范围是通过医保基金结算排名、投诉举报情况、自查自纠完成情况等数据筛选条件，结合上年度市局、区局行政检查实施情况，形成50家定点医疗机构的检查库。检查比例按照60%抽查，选取30家被检机构，检查频次每年1次。检查方式为实地现场检查。聚焦心内科、骨科、血液透析、康复、医学影像等9个领域，着重检查典型性违法违规问题。

2.定点评估机构。依据《上海市医疗保障条例》，对定点评估机构是否存在违反长期护理保险相关规定，并发生结算的违规行为进行监督检查。检查对象范围是1家定点评估机构。检查比例按照100%的比例，确定1家被检机构。检查频次每年1次。检查方式为实地现场检查，重点聚焦在评估等级与实际不符的人群，结合集体评审异常、评估通过率异常等违法违规行为。

3.定点住养护理服务机构。依据《上海市医疗保障条例》,对存在违反长期护理保险相关规定，并发生结算的违规行为进行监督检查。检查对象范围是通过数据筛选条件选择30家定点护理服务机构。检查比例按照20%抽查，选取6家被检机构。检查频次每年1次。检查方式是通过数据分析结合实地检查抽查等方式。重点检查定点住养护理服务机构长护险相关管理制度，人员管理，财务管理等情况；长护险基金结算情况，是否存在违规享受待遇、违规结算、服务信息和签到信息上传不符或不规范、未按长护险规定比例结算等违规行为；是否存在虚假服务、虚假结算等欺诈骗保行为。

二、联合检查计划

1.定点零售药店。由区市场监管局牵头区医保局开展联合检查，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》, 对存在违反医疗保险规定、骗取基本医疗保险基金支出等违规行为进行监督检查。检查对象范围是通过数据筛选条件选择200家定点零售药店。检查比例按照30%抽查，选取60家被检机构。检查频次每年1次。检查方式为实地现场检查。聚焦空刷套刷医保凭证、无处方或伪造变造处方、参与或协助倒卖“回流药”、串换药品、诱导消费及特殊药品使用中的“假病人”、“假处方”等违法违规行为。

2.定点居家护理服务机构。由区医保局牵头卫健委开展联合检查，依据《上海市医疗保障条例》,对存在违反长期护理保险相关规定，并发生结算的违规行为进行监督检查。检查对象范围是通过数据筛选条件选择19家定点护理服务机构。检查比例为30%抽查，选取6家被检机构。检查频次每年1次。检查方式是通过数据分析结合实地检查、远程视频抽查等方式。重点检查定点居家护理服务机构长护险相关管理制度，人员管理，财务管理等情况；长护险基金结算情况，是否存在违规享受待遇、违规结算、服务信息和签到信息 上传不符或不规范、未按长护险规定比例结算等违规行为；是否存在虚假服务、虚假结算等欺诈骗保行为。

附件：上海市嘉定区医疗保障局2025年度行政执法检查计划表

上海市嘉定区医疗保障局

                          2025年3月28日    

                                                         上海市嘉定区医疗保障局2025年度行政执法检查计划表