关于下发《2012年嘉定区进一步推进医疗机构依法执业实施方案》的通知_区政府委办局_主动公开文件_决策公开_嘉定区人民政府办公室

嘉定区卫生局文件

关于下发《2012年嘉定区进一步推进医疗机构依法执业实施方案》的通知

索引号:	WC2301000-2012-004	主题分类:	区政府委办局
发布机构:		发文日期:	2012-04-28
名称:	关于下发《2012年嘉定区进一步推进医疗机构依法执业实施方案》的通知
文号:	嘉卫医政 [2012] 10号	公开类型:	主动公开
公开属性:	全部公开	公开期限:	长期公开

各医疗卫生单位：

为进一步加强本区医疗服务监管，推进和提高本区医疗机构依法执业的能力和水平，切实维护医疗质量和医疗安全，保障人民群众的健康权益，根据上海市卫生局《进一步推进上海市医疗机构依法执业行动纲要（2011-2015年）》（沪卫医管〔2011〕023号）文件精神，制订本方案（简称《实施方案》），具体如下：

一、加强组织领导

区卫生局成立嘉定区推进医疗机构依法执业行动领导小组，由局主要领导担任，在卫生局卫生监督所设办公室，负责该方案的组织实施。

各医疗机构法人代表为依法执业的第一责任人，院级领导主抓本院依法执业推进工作，并落实专门部门和具体工作人员负责日常工作的管理。

二、2012年主要工作任务和推进措施

（一）强化医疗机构自管，提升依法执业意识

加强法制教育，督促医务人员自觉学法、懂法、依法执业，引导医疗机构管理者依法治院、规范执业；开展在岗医师卫生法律规范认知测评；各医疗机构与区卫生局签署《依法执业承诺书》；门诊部以上医疗机构确定专人担任卫生监督联络员，并定期开展培训。

（二）强化医疗执业行为监管，规范医疗执业行为

实施分级分类管理，重点加强医疗行为和质量监管。对公立医疗机构实施“自查、巡查、督查、严查”四维监管模式；对社会办医疗机构加强引导、扶持与规范，重点对医疗工作制度的执行落实、医疗广告发布和规范诊疗等行为进行监管，严肃查处违法违规行为；适时表彰和扶持一批执业规范、经营诚信的社会办医疗机构。

（三）强化各项监管手段，提高医疗执业监管效能

开展医疗机构综合评审工作；建立行政处罚结果运用机制和卫生监督检查结果与医疗机构等级评审、管理者绩效考核、医疗保险支付、文明单位评选和政策扶持等的关联机制；推行告诫谈话、内部通报制度；完善社会监督机制，推进医疗机构卫生监督信息公示栏建设，畅通和拓展各类投诉举报渠道，建立和完善重大案件社会公示制度。

（四）提升卫生执法能力，落实执法责任

区卫生局相关职能部门和区卫生局卫生监督所全面落实对医疗机构依法执业情况的监管职责，强化监管责任，提升监管效果。通过提升卫生执法人员调查取证能力、业务技术能力和案件查处能力，强化规范执法、技术执法和文明执法，严格执法责任追究制度。

（五）强化办医主体与行业协会的管理作用

各办医主体建立完善以工作数量、服务质量、病人满意度、依法执业情况等为核心的医院管理者绩效考核机制和院长问责制度，强化对所属医疗机构的日常管理、督查与指导。区医学会、区卫生工作者协会、区质量控制小组等组织，强化管理职能，引导医疗机构和医务人员加强自律，规范执业。

三、有关要求

（一）区卫生局相关职能部门应努力创新管理模式和方法，积极发挥组织协调作用，精心组织、认真指导，确保《实施方案》顺利实施。同时要坚持依法行政，严格规范执法行为，严肃查处监管渎职行为。

（二）区卫生局卫生监督所应积极履行医疗执业监管职责，执法必严，违法必究。要以创新监管模式、完善工作机制为抓手，加强服务意识，提升监管效果，为医疗机构依法执业提供监督保障。

（三）各办医主体应积极配合《实施方案》的实施，从绩效考核、人员聘用等方面，加强对所属医疗机构的领导和管理，为医疗机构依法执业提供管理保障。

（四）各卫生行业管理组织应积极发挥行业管理作用，开展指导、培训、认证和评估工作，为医疗机构依法执业提供自律保障。

（五）各医疗机构和广大医务人员应高度重视《实施方案》，增强卫生法律规范学习的主动性，提高自律意识、责任意识和风险意识，要制定各项行之有效的措施，落实各项工作任务，提高医疗质量，保障医疗安全。

附件：1、2012年嘉定区医疗机构依法执业主要数据指标

2、2012年嘉定区进一步推进医疗机构依法执业工作安排

上海市嘉定区卫生局

二○一二年四月二十八日

附件1：

2012年嘉定区医疗机构依法执业主要数据指标

1、医疗机构违规行为发生情况

医疗机构不良执业行为发生率≤15%

医疗机构多次不良执业行为发生率≤8%

2、医务人员执业资质符合率100%

3、医务人员不良执业行为发生率≤8%

4、医师法律法规认知测评合格率≥85%

5、医疗机构核心制度执行符合率≥90%

6、病历书写规范率≥90%

7、第二、三类医疗技术应用规范率≥85%

8、大型医用设备应用规范率≥90%

9、医疗质量安全事件瞒、漏报率≤5%（其中重、特大医疗质量安全事件瞒、漏报率为零）

10、医疗质量安全事件规范处置率≥95%（其中重、特大医疗质量安全事件规范处置率100％）

11、违法医疗广告发布（监测）率≤0.5%

12、医疗照射受检者个人防护用品使用率≥95%

13、医疗机构消毒卫生抽检合格率≥90%

14、医疗机构医疗废物安全处置合格率≥85%

15、其他法律法规执行规范率≥85%

（指标释意参见《进一步推进上海市医疗机构依法执业行动纲要》）

附件2：

2012年嘉定区进一步推进医疗机构依法执业工作安排

工作任务（推进措施）	负责单位	承办单位	协办单位
1、推行医疗质量安全告诫谈话制度。	区卫生局医政科	区卫生局医政科	区卫监所
2、推进医疗机构卫生监督信息公示栏建设。	区卫生局医政科区卫生局监督执法科	区卫监所	医疗机构
3、畅通和拓展各类投诉举报渠道。	区卫生局医政科区卫生局监督执法科	区卫监所	医疗机构
4、建立和推行重大违法违规案件、重大医疗质量安全事件内部通报制度。	区卫生局医政科	区卫生局医政科	区卫监所
5、建立和完善重大案件媒体公示制度，对违反法律法规、造成严重后果的医疗机构和责任医务人员予以公示。	区卫生局医政科区卫生局监督执法科	区卫监所
6、各医疗机构及时更新、完善并落实各项医疗工作制度；完善医务人员工作业绩、医德档案；建立健全医疗质量管理体系，制定相关的质量管理文件。	区卫生局医政科	医疗机构	区医学会
7、开展医疗机构《依法执业承诺书》签约。	区卫生局医政科	区卫监所	医疗机构
8、门诊部以上医疗机构设立卫生监督联络员。	区卫生局医政科	区卫监所	医疗机构
9、实施“自查、巡查、督查、严查”四维监管模式，对公立医疗机构执业状况全面监管。	区卫生局医政科	区卫监所	医疗机构
10、建立健全医疗质量安全事件审评和报告制度。	区卫生局医政科	医疗机构	区卫生局医疗事故处理办公室
11、建立医疗质量安全事件信息管理制度，健全医疗质量安全事件处置预案。	区卫生局医政科	区卫生局医疗事故处理办公室	医疗机构
12、开展医学实验室质量监督管理。	区卫生局医政科	区卫监所	区医学会
13、加强医院重点部门医院感染防控监管，建立医院感染防控综合管理模式。	区卫生局医政科区卫生局监督执法科	区卫监所	区医学会医疗机构
14、完善医疗机构医疗废物处置量化监督与评估机制。	区卫生局医政科区卫生局监督执法科	区卫监所	医疗机构
15、研究建立以依法、规范、诚信、安全为主要内容的社会办医疗机构综合评估体系。	区卫生局医政科	区卫生局医政科	区卫监所
16、探索建立行政处罚结果、不良执业积分情况与医疗机构等级评审、管理者绩效考核、医疗保险支付、文明单位评选和政策扶持等的关联机制。	区卫生局医政科	区卫生局医政科	区卫监所
17、建立完善以工作数量、服务质量、病人满意度、依法执业情况等为核心的医院管理者绩效考核机制和院长问责制度。	区卫生局医政科	卫生事务管理中心	区卫监所
18、深化行业管理，引导医疗机构和医务人员加强自律，规范执业。	区卫生局医政科	区医学会	区卫监所
19、新进医务人员规范化培训公共科目培训内容中增加卫生法律法规内容和学时，将卫生法律法规培训纳入卫生技术人员继续医学教育内容。	区卫生局医政科	区卫监所	医疗机构
20、开展医师卫生法律规范认知测评。	市卫监所	区卫监所	医疗机构
21、开设院长和医院管理者“法律在线学习”平台。	市卫监所	市卫监所	区卫监所
22、设立“依法执业与规范行医”讲坛。	市卫监所	市卫监所	区卫监所
23、加强医务人员法制教育，制作《依法执业行为规范手册》。	市卫监所	区卫监所	医疗机构
24、创办以医疗机构临床业务科室为阅读对象的“卫生监督与卫生法制”专刊。	市卫监所	区卫监所	医疗机构
25、持续完善医疗质量安全监控系统，构建信息互动平台。	市卫监所	市卫监所	区卫监所
26、组织学习、执行医疗质量安全监控系统操作规范和管理制度。	市卫监所	市卫监所	区卫监所
27、组织学习和执行《上海市护士不良执业行为积分管理暂行办法》。	区卫生局医政科	区卫监所	医疗机构
28、组织学习和执行《上海市医疗机构不良执业行为积分管理办法》。	区卫生局医政科	区卫监所	医疗机构
29、组织学习和执行《上海市医师不良执业行为积分管理暂行办法》。	区卫生局医政科	区卫监所	医疗机构
30、组织学习和执行《上海市医师定期考核管理办法实施细则》。	区卫生局医政科	区卫监所	医疗机构

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