关于下发《2013年嘉定区进一步推进医疗机构依法执业实施方案》的通知_区政府委办局_主动公开文件_决策公开_嘉定区人民政府办公室

嘉定区卫生局文件

关于下发《2013年嘉定区进一步推进医疗机构依法执业实施方案》的通知

索引号:	WC23.1000-2013-004	主题分类:	区政府委办局
发布机构:		发文日期:	2013-03-25
名称:	关于下发《2013年嘉定区进一步推进医疗机构依法执业实施方案》的通知
文号:	嘉卫医政 [2013] 5号	公开类型:	主动公开
公开属性:	全部公开	公开期限:	长期公开

各医疗卫生单位：

根据上海市卫生局《进一步推进上海市医疗机构依法执业行动纲要（2011-2015年）》和《2013年上海市卫生监督工作要点》等文件精神，为规范我区医疗机构执业行为，保障医疗市场秩序，完善医疗执业监督体系，将提高卫生监督依法履职能力与强化医疗机构卫生管理主体意识紧密结合，进一步健全“机构自律、行业管理、政府监管、社会监督”的管理框架，制订本方案（简称《实施方案》），具体如下：

一、加强组织领导

在卫生局卫生监督所设办公室，负责该方案的组织实施；各医疗机构法人代表为依法执业的第一责任人，院级领导主抓本院依法执业推进工作，并落实专门部门和具体工作人员负责日常工作的管理。

二、2013年主要工作任务和推进措施

（一）加强机构自律，推动医疗机构自主管理

1、实施卫生监督联络员制度。建立医疗机构卫生监督联络员例会制度，加强对联络员的培训，充分发挥其在医疗机构依法执业自我管理中的积极作用。

2、实施医疗机构自查制度。全面督促医疗机构按照《依法执业承诺书》、《上海市企业（机构）卫生管理自查制度》要求，开展卫生管理自查工作。指导医疗机构建立卫生管理自查制度和自查档案，切实履行卫生管理义务，推动医疗机构诚信自律体系的形成。

3、推进卫生法律知识培训。对医疗机构负责人、管理人员、专业技术人员开展培训。

（二）加强行业管理，提升医疗机构服务质量

4、各办医主体建立完善以工作数量、服务质量、病人满意度、依法执业情况等为核心的医院管理者绩效考核机制和院长问责制度，强化对所属医疗机构的日常管理、督查与指导。区医学会、区质量控制小组等组织，强化管理职能，引导医疗机构和医务人员加强自律，规范执业。

（三）加强卫生监督，规范医疗机构依法执业

5、实施医疗机构依法执业指标管理。实施分级分类管理，重点加强医疗行为和质量监管。对公立医疗机构实施“自查、巡查、督查、严查”四维监管模式；对社会办医疗机构加强引导、扶持与规范，重点对医疗工作制度的执行落实、医疗广告发布和规范诊疗等行为进行监管，严肃查处违法违规行为；适时表彰和扶持一批执业规范、经营诚信的社会办医疗机构。

6、强化医务人员监督管理。加强医务人员执业资格、执业行为日常监管，重点开展医疗美容服务从业人员监督，落实医师不当行为信息采集工作，强化受行政处罚医务人员的事后监管。根据市卫生局统一部署，组织开展医师定期考核和医师不良执业行为记分管理工作。

7、提升卫生执法能力，落实执法责任。区卫生局相关职能部门和区卫生局卫生监督所全面落实对医疗机构依法执业情况的监管职责，强化监管责任，提升监管效果。以医疗机构卫生监督学科建设为依托，积极创造学习和交流机会，开展课题调研，全面提升医疗机构卫生监督执法能力，并形成一支知识全面、技术过硬的业务骨干队伍。强化规范执法、技术执法和文明执法，严格执法责任追究制度。

（四）加强信息公示，督促医疗机构依法执业

8、推行医疗质量安全告诫谈话、内部通报制度；完善社会监督机制，有效拓展沟通服务渠道。以“嘉定卫生网”、“嘉定卫生监督信息网”、“卫生监督公示栏”为载体，及时通告卫生监督相关信息；以“基于物联网的医务人员执业资格快速识别系统”为抓手，探索医疗机构、医务人员许可及监管信息定期公示机制；加大卫生监督信息公开力度，方便市民查询医疗机构执业、医疗广告等许可信息；增加医疗机构监管、医务人员监管、典型案例等信息的公示。

三、有关要求

（一）区卫生局相关职能部门应努力创新管理模式和方法，积极发挥组织协调作用，精心组织、认真指导，确保《实施方案》顺利实施。同时要坚持依法行政，严格规范执法行为，严肃查处监管渎职行为。

（二）区卫生局卫生监督所应积极履行医疗执业监管职责，执法必严，违法必究。要以创新监管模式、完善工作机制为抓手，加强服务意识，提升监管效果，为医疗机构依法执业提供监督保障。

（三）各办医主体应积极配合《实施方案》的实施，从绩效考核、人员聘用等方面，加强对所属医疗机构的领导和管理，为医疗机构依法执业提供管理保障。

（四）各卫生行业管理组织应积极发挥行业管理作用，开展指导、培训、认证和评估工作，为医疗机构依法执业提供自律保障。

（五）各医疗机构和广大医务人员应高度重视《实施方案》，增强卫生法律规范学习的主动性，提高自律意识、责任意识和风险意识，要制定各项行之有效的措施，落实各项工作任务，提高医疗质量，保障医疗安全。

附件：1、2013年嘉定区医疗机构依法执业主要数据指标

2、2013年嘉定区进一步推进医疗机构依法执业工作安排

上海市嘉定区卫生局

二○一三年三月二十五日

附件1：

2013年嘉定区医疗机构依法执业主要数据指标

1、医疗机构违规行为发生情况

医疗机构不良执业行为发生率≤15%

医疗机构多次不良执业行为发生率≤8%

2、医务人员执业资质符合率100%

3、医务人员不良执业行为发生率≤5%

4、医师法律法规认知测评合格率≥90%

5、医疗机构核心制度执行符合率≥90%

6、病历书写规范率≥90%

7、第二、三类医疗技术应用规范率≥85%

8、大型医用设备应用规范率≥90%

9、医疗质量安全事件瞒、漏报率≤5%（其中重、特大医疗质量安全事件瞒、漏报率为零）

10、医疗质量安全事件规范处置率≥95%（其中重、特大医疗质量安全事件规范处置率100％）

11、违法医疗广告发布（监测）率≤0.5%

12、医疗照射受检者个人防护用品使用率≥95%

13、医疗机构消毒卫生抽检合格率≥95%

14、医疗机构医疗废物安全处置合格率≥90%

15、抗菌药物临床应用分级管理合格率≥85%

16、其他法律法规执行规范率≥85%

（指标释意参见《进一步推进上海市医疗机构依法执业行动纲要》）

附件2：

2013年嘉定区进一步推进医疗机构依法执业工作安排

工作任务（推进措施）	负责单位	承办单位	协办单位
1、落实和实施医疗质量安全告诫谈话制度。	区卫生局医政科	区卫生局医政科	区卫监所
2、做好医疗机构卫生监督信息公示栏内容维护工作。	区卫生局医政科区卫生局监督执法科	区卫监所	医疗机构
3、继续畅通各类投诉举报渠道。	区卫生局医政科区卫生局监督执法科	区卫监所	医疗机构
4、继续推行重大违法违规案件、重大医疗质量安全事件内部通报制度。	区卫生局医政科	区卫生局医政科	区卫监所
5、各医疗机构及时更新、完善并落实各项医疗工作制度；完善医务人员工作业绩、医德档案；建立健全医疗质量管理体系，制定相关的质量管理文件。	区卫生局医政科	医疗机构	区医学会
6、督促医疗机构履行《依法执业承诺书》。	区卫生局医政科	区卫监所	医疗机构
7、推行门诊部以上医疗机构卫生监督联络员制度的实施，开展联络员培训和考核。	区卫生局医政科	区卫监所	医疗机构
8、继续实施“自查、巡查、督查、严查”四维监管模式，对公立医疗机构执业状况全面监管。	区卫生局医政科	区卫监所	医疗机构
9、完善健全医疗质量安全事件审评和报告制度。	区卫生局医政科	医疗机构	区卫生局医疗事故处理办公室
10、完善医疗质量安全事件信息管理制度，健全医疗质量安全事件处置预案。	区卫生局医政科	区卫生局医疗事故处理办公室	医疗机构
11、继续开展医学实验室质量监督管理，加大抽检力度。	区卫生局医政科	区卫监所	区医学会

12、加强医院重点部门医院感染防控监管，建立医院感染防控综合管理模式。	区卫生局医政科区卫生局监督执法科	区卫监所	区医学会医疗机构
13、继续开展医疗机构医疗废物管理优秀单位创建工作，扩大量化评估覆盖面。	区卫生局医政科区卫生局监督执法科	区卫监所	医疗机构
14、建立完善以工作数量、服务质量、病人满意度、依法执业情况等为核心的医院管理者绩效考核机制和院长问责制度。	区卫生局医政科	卫生事务管理中心	区卫监所
15、继续深化行业管理，引导医疗机构和医务人员加强自律，规范执业。	区卫生局医政科	区医学会	区卫监所
16、继续做好新进医务人员规范化培训中卫生法律法规的培训，将卫生法律法规培训纳入卫生技术人员继续医学教育内容。	区卫生局医政科	区卫监所	医疗机构
17、继续开展医师卫生法律规范认知测评。	市卫监所	区卫监所	医疗机构
18、持续完善医疗质量安全监控系统，构建信息互动平台。	市卫监所	市卫监所	区卫监所
19、继续组织学习、执行医疗质量安全监控系统操作规范和管理制度。	市卫监所	市卫监所	区卫监所
20、组织学习和执行《上海市护士不良执业行为积分管理暂行办法》。	区卫生局医政科	区卫监所	医疗机构
21、组织学习和执行《上海市医疗机构不良执业行为积分管理办法》。	区卫生局医政科	区卫监所	医疗机构
22、组织学习和执行《上海市医师不良执业行为积分管理暂行办法》。	区卫生局医政科	区卫监所	医疗机构
23、组织学习和执行《上海市医师定期考核管理办法实施细则》。	区卫生局医政科	区卫监所	医疗机构
24、组织学习《依法执业行为规范手册》。	区卫生局医政科	区卫监所	医疗机构
25、开展医师定期考核。	区卫生局医政科	区卫监所、区医学会	医疗机构
26、开展医疗保健信息服务及医疗广告监管。	区卫生局医政科	区卫监所
27、开展抗菌药物临床应用情况监管。	区卫生局医政科	区卫监所	区医学会

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