关于下发《嘉定区老年人健康管理实施方案》的通知_区政府委办局_主动公开文件_决策公开_嘉定区人民政府办公室

嘉定区卫生局文件

关于下发《嘉定区老年人健康管理实施方案》的通知

索引号:	WC2324000-2013-001	主题分类:	区政府委办局
发布机构:		发文日期:	2013-02-28
名称:	关于下发《嘉定区老年人健康管理实施方案》的通知
文号:	嘉卫基卫[2013] 1号	公开类型:	主动公开
公开属性:	全部公开	公开期限:	长期公开

各社区卫生服务中心：

为贯彻落实卫生部、财政部、人口计生委联合印发的《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》（卫妇社发[2009]70号），根据《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》和上海市卫生局《关于印发<上海市老年人健康管理规范>的通知》（沪卫基层[2012]25号）文件要求，我局组织专家制定了《嘉定区老年人健康管理实施方案》。现下发给你们，请各社区卫生服务中心按照文件要求，认真贯彻执行。

上海市嘉定区卫生局

二○一三年二月二十八日

嘉定区老年人健康管理实施方案

一、服务对象

辖区内65岁及以上常住居民，以现阶段有需求的人群为主。

二、服务内容

根据居民自愿的原则，各社区卫生服务中心为65岁及以上常住居民每年集中提供一次健康体检，包括生活方式询问、一般体格检查与辅助检查，并告知健康检查结果。健康管理服务内容应在健康档案中进行更新。鼓励社区卫生服务中心将老年人在其他符合资质机构的健康体检结果导入健康档案。

健康管理服务包括必选项目和自选项目，各社区可根据本辖区老年人实际需求、社区卫生服务中心的服务能力和辖区财力情况适当选择自选项目。接受自选项目的老年人必须为已与家庭医生签约的服务对象。

辖区内35-64岁本区户籍农民健康管理参照65岁及以上常住居民，每两年集中提供一次健康体检。

必选项目：

（一）询问生活方式。通过问诊了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药等情况。

（二）体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、视力、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、听力和运动功能等进行粗测判断。

（三）辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血尿酸、血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖五项、血脂（总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇）、心电图检测、B超（肝、胆、脾、胰、双肾）。

（四）健康指导。告知本人或其家属健康体检结果并进行相应健康指导。

1.对发现已确诊的高血压和糖尿病等慢性病患者，纳入相应的慢性病患者健康管理。

2.对体检中发现有异常的老年人，有针对性进行健康教育，并建议定期复查或建议转诊至专业医疗机构。

3.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。

4.对发现肿瘤的老年人群纳入随访管理服务，包括建卡、访视、康复指导等。

5.告知或预约下一次健康管理服务的时间。

自选项目：

（一）健康评估：包括老年人健康状态自我评估、老年人生活自理能力自我评估、老年人认知功能、老年人情感状态、中医体质辨识五项评估。

（二）检查项目：肝功能（白蛋白、结合胆红素）、乙型肝炎表面抗原、癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）、胸部X线片等。

三、服务流程

（一）预约

（二）必选项目：

1、询问生活方式和健康状况：体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒，所患疾病、治疗及目前用药。

2、体格检查：基本健康状况、健康状态评估、生活自理能力、测量体温、脉搏、呼吸、血压、身高等，对口腔、听力和运动功能等进行粗测判断，皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查。

3、辅助检查：包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血尿酸、血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖五项、血脂（总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇）、心电图检测、B超（肝、胆、脾、胰、双肾）。

（三）自选项目（根据各区县辖区财力针对已签约老年人）：

1、健康评估：老年人健康状态自我评估、老年人生活自理能力自我评估、老年人认知功能、老年人情感状态、中医体质辨识。

2、自选项目：肝功能（白蛋白、结合胆红素）、乙型肝炎表面抗原、癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）、胸部X线片等。

（四）根据体检结果，进行分类处理。

1、既往确诊或新发现高血压、糖尿病、肿瘤等疾病。纳入相应疾病管理。

2、存在危险因素，有针对性进行健康教育，并建议定期复查或转诊。

3、无异常发现。

告知健康体检结果，进行健康指导（生活方式、疫苗接种、骨质疏松预防、预防意外伤害）告知下次健康管理服务时间。

四、服务要求

（一）开展老年人健康管理服务的各社区卫生服务中心应当具备服务内容所需的基本设备和条件。

（二）加强与街道（乡镇）、居（村）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。

（三）每次健康检查后及时将相关信息记入居民健康档案。对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。

（四）积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导。

五、考核指标

（一）老年人健康管理率＝接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％。

（二）健康体检表完整率＝抽查填写完整的健康体检表数/抽查的健康体检表数×100％。

附件：1、老年人生活自理能力评估表

2、老年人健康体检表

附件1：

老年人生活自理能力评估表

该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理； 4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖；＞19分者为不能自理。

评估事项、内容与评分	程度等级
评估事项、内容与评分	可自理	轻度依赖	中度依赖	不能自理	判断评分
（1）进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动	独立完成	—	需要协助，如切碎、搅拌食物等	完全需要帮助
评分	0	0	3	5
（2）梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动	独立完成	能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助	在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动	完全需要帮助
评分	0	1	3	7
（3）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动	独立完成	—	需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣	完全需要帮助
评分	0	0	3	5
（4）如厕：小便、大便等活动及自控	不需协助，可自控	偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具	经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具	完全失禁，完全需要帮助
评分	0	1	5	10
（5）活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动	独立完成所有活动	借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等	借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯	卧床不起，活动完全需要帮助
评分	0	1	5	10
评分

附件2：

老年人健康体检表

姓名：编号□□□-□□□□□

体检日期

年月日

责任医生

内容

检查项目

症

状

1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮

11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛

19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□

一

般

状

况

体温

℃

脉率

次/分钟

呼吸频率

次/分钟

血压

左侧

/ mmHg

右侧

/ mmHg

身高

体重

腰围

体质指数（BMI）

Kg/m2

老年人健康状态自我评估

1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意

□

老年人生活自理能力自我评估

1 可自理（0～3分） 2轻度依赖（4～8分）

3 中度依赖（9～18分) 4 不能自理（≥19分）

□

老年人

认知功能

1粗筛阴性

2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分

□

老年人

情感状态

1粗筛阴性

2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分

□

生

活

方

式

体育锻炼

锻炼频率

1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼

□

每次锻炼时间

分钟

坚持锻炼时间

年

锻炼方式

饮食习惯

1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖

□/□/□

吸烟情况

吸烟状况

1从不吸烟　　　2已戒烟　　　 3吸烟　

□

日吸烟量

平均支

开始吸烟年龄

岁

戒烟年龄

岁

饮酒情况

饮酒频率

1从不 2偶尔 3经常 4每天

□

日饮酒量

平均两

查体	眼底*		1正常 2异常		□
	皮肤		1正常 2 潮红 3苍白 4 发绀 5黄染 6色素沉着 7其他		□
	巩膜		1正常 2 黄染 3充血 4其他		□
	淋巴结		1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他		□
	肺		桶状胸：1否　　2是		□
			呼吸音：1正常 2异常		□
			啰音：1无　 2干啰音 3湿啰音 4其他		□
	心脏		心率次/分钟心律：1齐 2不齐 3绝对不齐杂音：1无 2有		□ □
	腹部		压痛：1无 2有包块：1无 2有肝大：1无 2有脾大：1无 2有移动性浊音：1无 2有		□ □ □ □ □
	下肢水肿		1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称		□
	足背动脉搏动		1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失			□
	肛门指诊		1未及异常 2 触痛　 3包块　 4前列腺异常 5其他		□
	乳腺		1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块 5其他	□/□/□/□
	妇科	外阴	1未见异常 2异常	□
		阴道	1未见异常 2异常	□
		宫颈	1未见异常 2异常	□
		宫体	1未见异常 2异常	□
		附件	1未见异常 2异常	□
	其他
辅助检查	血常规*		血红蛋白__________g/L 白细胞_______×109/L 血小板______×109/L 其他____________________________________
	尿常规*		尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________ 其他____________________________________
	空腹血糖*		_________________mmol/L 或 ___________________mg/dL
	心电图*		1正常 2异常		□
	尿微量白蛋白		_______________________________________mg/dL
	大便潜血		1阴性 2阳性		□
	糖化血红蛋白		%
	乙型肝炎表面抗原		1阴性 2阳性		□
	肝功能		血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L 白蛋白 g/L 总胆红素 μmol/L 结合胆红素 μmol/L
	肾功能		血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L 血尿酸 μmol/L
	血脂		总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L 血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L
	胸部X线片		1正常 2异常		□
	B 超		1正常 2异常		□
	宫颈涂片		1正常 2异常		□
	其他
中医体质辨识	平和质		1是 2基本是		□
	气虚质		1是 2倾向是		□
	阳虚质		1是 2倾向是		□
	阴虚质		1是 2倾向是		□
	痰湿质		1是 2倾向是		□
	湿热质		1是 2倾向是		□

	血瘀质	1是 2倾向是									□
	气郁质	1是 2倾向是									□
	特秉质	1是 2倾向是									□
现存主要健康问题	脑血管疾病	1未发现 2缺血性卒中3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作
		6其他							□/□/□/□/□
	肾脏疾病	1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎
		6其他							□/□/□/□/□
	心脏疾病	1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭
		6 心前区疼痛 7其他							□/□/□/□/□
	血管疾病	1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他								□/□/□
	眼部疾病	1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障 5其他								□/□/□
	神经系统疾病	1未发现 2有									□
	其他系统疾病	1未发现 2有								□
住院治疗情况	住院史	入/出院日期		原因			医疗机构名称			病案号
		/
		/
	家庭病床史	建/撤床日期		原因			医疗机构名称			病案号
		/
		/
主要用药情况	药物名称	用法	用量			用药时间		服药依从性 1规律　2间断　3不服药
	1
	2
	3
	4
	5
	6
非免疫规划预防接种史	名称	接种日期	接种机构
	1
	2
	3
健康评价	1体检无异常　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 □ 2有异常异常1 　　　　　　　　　　　　　　异常2 　　　　　　　　　　　　　　异常3 　　　　　　　　　　　　　　异常4
健康指导	1纳入慢性病患者健康管理 2建议复查 3建议转诊 □/□/□/□				危险因素控制： □/□/□/□/□/□ 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼 5减体重（目标） 6建议接种疫苗 7其他

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