各社区卫生服务中心:

为贯彻落实原卫生部、财政部、人口计生委联合印发的《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》（卫妇社发〔2009〕70号），根据《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》、《关于组织实施本市基本公共卫生服务项目和重大公共卫生服务项目的意见》（沪府办发〔2011〕63号）、《关于印发<上海市居民电子健康档案服务规范>的通知》(沪卫计委基层〔2013〕9号)等文件精神，我局制定了《上海市嘉定区居民电子健康档案服务规范》。现印发给你们，请各社区卫生服务中心按照文件精神，认真贯彻执行。

特此通知。

 

                          上海市嘉定区卫生局

2013 年8月12日

 

上海市嘉定区居民电子健康档案服务规范

 

一、服务对象

辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。

二、服务内容

（一）居民电子健康档案

本区居民电子健康档案遵循国家定义及标准。

为确保健康档案的真实性、动态化、电子化，电子健康档案数据库应包含以下内容：

1．个人基本情况，包括姓名、性别、身份证号等人口统计学信息。

2．健康服务记录，包括各类卫生服务记录，含临床服务、公共卫生服务、保健服务、健康干预等内容。是业务系统生成的核心数据集。

3．其他医疗卫生服务记录，如接诊记录、住院记录、转诊记录、会诊记录、居民健康危险因素等。

4．健康摘要及索引，包含根据健康服务记录衍生出的服务记录摘要及其索引。

居民电子健康档案的健康服务记录来源于本市各级各类医疗卫生机构相关业务信息系统，是在市区两级平台上形成的以居民个人为核心的电子记录集。

各社区卫生服务中心可根据实际情况，进一步扩展电子健康档案的数据范围，采集并管理其他个体相关记录，包括上述记录之外的个人健康相关的经济学、保险、社区救助、教育、就业、婚姻、生育、双亲等特征信息的业务核心记录，以及接诊记录、住院记录、转诊记录、会诊记录、居民健康危险因素等。

（二）居民电子健康档案的管理

1．建档

社区卫生服务中心为辖区居民建立居民电子健康档案，并通过整合各级各类医疗卫生服务信息系统的健康相关数据，在市区二级平台上形成以个体为核心的电子数据集合。

为确保有效建档，本市各医疗卫生机构内部相关信息系统应确保提交到健康档案内的数据包含居民有效的身份证明号码（身份证号等）。

社区在建档过程中，需完成市区二级平台卫生服务记录的归并工作，完善个人信息的登记和更新。

2．维护

各社区卫生服务中心承担健康档案的日常业务维护工作，保证健康档案数据中个人基本情况登记的准确性、及时性和完整性。

充分利用辖区实有人口数据库，完善电子健康档案个人基本信息登记。

充分利用社区卫生服务相关信息系统，利用区健康信息网平台，自动归并市区二级平台所推送的各类卫生服务记录，实现档案的动态建档、动态管理、动态服务。

3．使用

医务人员在服务过程中（包括门诊、出生登记、家床服务、慢病管理、健康体检、上门服务等），得到相关授权后，可以实时在线调阅服务对象的电子健康档案，查阅其历史疾病及最近健康指标、用药记录、检验检查信息等，但应确保服务对象的个人隐私。

社区卫生服务中心应为签约家庭医生服务的辖区居民，办理上海健康信息网实名认证，并开通互联网查阅功能，详细流程参见《上海健康信息网实名制实施管理办法》。

4．迁移和导入

居民在乔迁、嫁娶等自然迁徙过程中，管辖地可以通过有效的身份证明（出生证、身份证、军官证、护照等）将居民健康档案信息直接导入到管辖地。

5．归档

社区卫生服务中心责任医护人员在电子健康档案中记录居民死亡信息后，其个人电子健康档案将被自动标注并归档。

三、服务流程

 

 

授权使用

 

 

是否自愿建立档案

 

 

授权建档

 

 

服务结束

 

 

告知实名认证受理点

 

 

到所在辖区办理建档

 

 

是否在本辖区常住

 

 

是否在本辖区常住

 

 

是否已建健康档案

 

 

授权使用

 

 

档案维护

 

 

与区域管理平台数据同步

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

四、服务要求

（一）各社区卫生服务中心应提高健康档案的使用率，为复诊病人提供服务时，应检索病人健康档案。

（二）各社区卫生服务中心应定期修订注册到市级平台的辖区实有人口名单（姓名+身份证号）。该名单用于确认辖区建档基数及下推市级数据。

（三）各社区卫生服务中心在维护和使用健康档案时，应按照国家相关数据标准要求，补充、核实、录入、修订、提交健康档案相关个人基础信息。

（四）电子健康档案在使用过程中要充分保护服务对象的个人隐私，不得泄露服务对象的健康档案信息。

（五）各社区卫生服务中心做好健康档案数据质量管理。区卫生局将对上传数据的及时性、完整性、准确性、一致性进行监管，并列入机构考核内容。

（六）各社区卫生服务中心为本辖区居民健康档案进行统一的编码，采用17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以村(居)委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为身份识别码，为在信息平台上实现资源共享奠定基础。

（七）各社区卫生服务中心逐步完善居民电子健康档案内容。2013年底前，重点完善本辖区内老年人健康体检人群、家庭医生签约居民以及慢性病管理人群的电子健康档案。

五、考核监测指标

（一）电子健康档案建档率=电子建档人数/辖区内常住居民数×100%。

（二）电子健康档案总合格率=符合健康档案数据质量规范的合格的电子健康档案份数/辖区建档总份数×100%，该数据由市数据中心自动计算，要求建立区域平台后第一年不低于60%，第二年不低于80%，第三年不低于90%。

（三）个人基本信息完整率=辖区电子健康档案个人基本信息完整档案数/辖区建档总份数×100%，该数据由市数据中心自动计算，要求不低于90%。

（四）健康档案动态更新率=1年内医务人员在服务过程中产生的健康信息通过市区两级平台自动更新居民健康档案数/慢病管理对象的健康档案总份数，要求第一年不低于60%，第二年不低于80%。