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嘉定区卫生局文件
关于印发《关于加强嘉定区公立医疗机构服务监管的实施方案》的通知
索 引 号: WC2301000-2013-021 主题分类: 区政府委办局
发布机构: 发文日期: 2013-09-25
名 称: 关于印发《关于加强嘉定区公立医疗机构服务监管的实施方案》的通知
文 号: 嘉卫医政（2013）40号 公开类型: 主动公开
公开属性: 全部公开 公开期限: 长期公开
 
各医疗卫生机构：
根据《上海市进一步深化公立医院体制机制改革三年行动计划（2013-2015年）》（沪府发〔2012〕103号）、《关于加强区县公立医疗机构医疗服务监管的实施意见》（沪卫医管〔2013〕3号）等相关文件精神，结合嘉定区实际，制定本实施方案，现印发给你们，请遵照执行。
 
上海市嘉定区卫生局        上海市嘉定区财政局
 
上海市嘉定区人力资源和社会保障局
 
2013年9月23日
关于加强嘉定区公立医疗机构
医疗服务监管的实施方案
 
为切实维护公立医疗机构的公益性，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，根据《上海市进一步深化公立医院体制机制改革三年行动计划（2013－2015年）》（沪府发〔2012〕103号）、《关于加强区县公立医疗机构医疗服务监管的实施意见》（沪卫医管〔2013〕3号）等相关文件精神，结合嘉定区实际，制定本实施方案。
一、监管原则
（一）导向性原则
强化对公立医疗机构履行公益性的导向作用，引导医疗机构牢固树立公益性的办院方向，切实维护群众的健康权益。
（二）管控性原则
充分利用“制度＋科技”手段，实现对公立医疗机构运行情况的实时、全程监管，对医疗服务管理中发生的问题和偏差及时进行指导和调控。
（三）客观性原则
依托信息化手段逐步实现监管指标的自动获取和定量数据的实时采集，确保数据的可靠性和真实性，客观反映公立医疗机构履行政府赋予的职能和运行的实际情况。
（四）应用性原则
将医疗服务监管结果应用到公立医疗机构综合评价、院长和科主任的绩效考核等工作中，并为制定和完善医疗服务相关规范、标准和政策提供依据。
二、实施范围
本区所属公立医疗机构，社会办医疗机构参照执行。
三、监管内容
区卫生行政部门实时、动态掌握辖区公立医疗机构的运行状况，监管内容涵盖医疗质量、医疗安全、医疗服务行为、医疗服务效率、医疗费用等方面。具体内容如下：
（一）医疗质量
加强对医疗机构门急诊质量、住院质量、手术质量、护理质量、院内感染、重症救治、病历质量等医疗质量的监管，持续改进医疗质量管理水平。
（二）医疗安全
加强对医疗机构医疗纠纷、医疗事故发生情况的监测监管，指导医疗机构对医疗纠纷、医疗事故发生的原因进行分析，并督促医疗机构采取有效措施予以整改，及时消除医疗安全隐患。
（三）医疗行为
按照相关法律法规，加强对医疗机构依法执业的监管，坚决杜绝公立医疗机构违法违规执业行为的发生；加强对医疗机构规范诊疗、合理诊疗的监管，重点加大对抗菌药物、贵重药品、高值医用耗材使用、大型仪器设备检查等方面的回溯检查力度。
（四）医疗效率
加强对医疗机构医疗服务效率的监管，对医疗机构的医疗服务数量、医疗服务工作负荷、床位使用效率等加强监测，提高医疗资源的利用效率。
（五）医疗费用
加强对医疗费用的监测，对医疗机构的收支、收支结构、成本及患者均次费用、药占比、自费比、单病种费用等方面加强监管，加大对异常、高额医疗费用的分析和预警，指导督促医疗机构合理控费。
（六）中医药服务
在以上监管内容的基础上，对中医医院的医疗服务监管工作突出中医药特色和优势，增设中医诊疗人次和收入比例，中药处方比例，中医药诊疗方案执行及中医临床质量控制等指标。
四、实施要求
(一）区卫生局成立嘉定区公立医疗机构医疗服务监管中心（挂靠嘉定区卫生事务管理中心）并建立医疗服务监管信息平台，加强辖区公立医疗机构医疗服务日常监管、监测预警工作，督促医院及时改进医疗服务和管理水平。
(二）各公立医疗机构是医疗服务监管的责任主体，要将加强医疗服务监管作为一项重要内容,纳入本单位医疗管理工作中,要确定专门的管理部门并必须确定1名医务人员负责推进此项工作。
（三）各公立医疗机构要充分利用“制度+科技”手段，围绕医嘱开具、保存、提交、执行直至病人出院的医嘱生命周期，实现事前监控、事中分析与干预、事后监督与评价。2013年各医院启动抗菌药物合理使用监管、处方及医嘱点评、临床药师药历评价、合理医疗费用监控、医院感染管理、临床路径管理、医院评审日常指标监测、科主任在线监管、医政在线监管等医疗服务监管软件的建设；2014年实现监测数据源头采集、自动生成，确保监测数据反映医院真实运行情况，实现对医疗服务相关信息实时、全程、智能化监管。
 
附件：嘉定区公立医疗机构医疗服务监管指标体系
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
附件：
嘉定区公立医疗机构医疗服务监管指标体系
 
一、医院运行
（一）资源配置
1．实际开放床位；2．重症医学科实际开放床位；3．急诊留观实际开放床位；4．妇产科、儿科、中医、康复实际开放床位；5．全院员工总数；6．医护比、床护比；7．卫生技术人员数（医师数、护士数、医技人数）；8．正高级职称比例；9．副高级职称比例；10．中级职称比例；11．硕士以上学历比例；12．甲乙类设备；13．医院医用建筑面积。
（二）工作效率
1．门诊人次；2．急诊人次；3．留观人次；4．健康体检人次；5．住院患者入院；6．出院例数；7．出院患者实际占用总床日；8．住院手术例数；9．一级手术例数；10．二级手术例数；11．三级手术例数；12．四级手术例数；13．门诊手术例数；14．急诊手术例数；15．每医技人员门急诊人次；16．每医技人员出院人次；17．人均服务量；18．出院患者平均住院日；19．平均每张床位工作日；20．床位使用率（%）；21．床位周转次数。
（三）工作质量
1．手术冰冻与石蜡诊断符合例数；2．恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数；3．住院患者死亡与自动出院例数；4．住院手术例数、死亡例数；5．住院危重抢救例数、死亡例数；6．急诊科危重抢救例数、死亡例数；7．新生儿患者住院死亡例数；8．.孕产妇患者住院死亡例数。
（四）患者负担
1.每门诊人次费用（元），其中药费（元）；2.每住院人次费用（元），其中药费（元）；3.业务收入增长率；4.出院病人平均床日费用；5.医保患者门急诊均次费用；6.医保患者住院均次费用；7.医保患者平均自费费用比例；8.新农合次均医药费用增长率；9.住院病人植入物费用率。
（五）资产运营
1.流动比率；2.速动比率；3.医疗收入/百元固定资产；4.业务支出/百元业务收入；5.资产负债率；6.固定资产总值；7.医疗收入中药品收入；8.医用材料收入比率；9.检查检验收入占比；10.人员费用支出/百元业务收入；11.床日能耗支出；12.床日物耗支出；13.单位服务量能耗；14.单位服务量卫生材料收入；15.临床诊断试剂成本率16.医疗机构总收入（财政补助收入、业务总收入、医疗收入、药品收入、其他收入等）；17.门诊收入（诊疗费收入、检查收入、治疗收入、手术收入、化验收入、门诊药品收入、医用材料收入、其他收入）；18.住院收入（床位收入、检查收入、治疗收入、手术收入、化验收入、护理收入、住院药品收入、医用材料收入、其他收入）19.业务总支出（人员经费支出、药品费支出、卫生材料费支出、维修费、能源费支出、物业管理费支出、工会福利等支出、其他支出）。
（六）科研成果
1.一般期刊论文数；2.统计源期刊ISSN论文数；3.中华医学会系列期刊论文；4.SCI论文影响因子；5.区局级课题；6.市局级课题；7.省部级课题；8.国家级课题；9.区重点学科；10.市卫生局重点学科；11.省部级重点学科；12.国家级重点学科。
二、医疗质量
（一）门急诊质量
1.处方合格率；2.急诊科危重抢救成功率。
（二）住院质量
1.临床路径入径率；2.临床路径变异率；3.DRGs实施病种率；4.出院患者治疗有效率（治愈率、好转率）；5.出院患者1月内再次入院率；6.住院总死亡率；7.新生儿患者住院死亡率；8.孕产妇患者住院死亡率；9.住院危重抢救成功率；10.甲级病史率。
（三）手术质量
1.手术患者住院死亡率；2.手术冰冻与石蜡诊断符合率；3.恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合率；4.非计划再次手术率；5.三、四类手术百分率；6.择期手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出）发生率。
三、医疗安全
（一）医疗事件
1.医疗质量安全事件瞒、漏报率；2.医疗质量安全事件规范处置率；3.联合投诉电话投诉次数；4.医疗投诉（有缺陷的）例数；5.医疗纠纷（有缺陷的）例数；6.医疗事故例数。
（二）患者安全
1.住院患者压疮发生率；2.医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度；3.因用药错误导致患者死亡发生率；4.输血/输液反应发生率；5.手术过程中异物遗留发生率；6.医源性气胸发生率；7.医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率；8.剖宫产率；9.产伤发生率。
四、医疗行为
（一）依法执业
1.医疗机构违规行为发生情况（医疗机构不良执业行为发生率.医疗机构多次不良执业行为发生率）；2.医务人员执业资质符合率；3.医务人员不良执业行为发生率；4.病历书写规范率；5.第二、三类医疗技术应用规范率；6.大型医用设备应用规范率；7.违法医疗广告发布（监测）率；8.医疗机构不良执业行为记分。
（二）规范诊疗
1.病人门急诊复诊率；2.医保病人门急诊复诊率；3.医保总额超额比例；4.医保违规情况；5.择期手术百分率；6.日间手术百分率；7.特需门诊服务人次数比例；8.实际开放特需床日数比例；9.专家出诊普通门诊人次比例；10.门诊预约率；11.万人问卷调查满意度；12.出院患者满意度；13.公众满意度；14.职工满意度；15.院务公开满意度；16.植入物规范合理使用率；17.救护车压床率。
五、合理用药监测指标
（一）合理用药
1.药费收入占医疗总收入比重；2.基本药物使用比例。
（二）抗菌药物使用
1.医院抗菌药物品种；2.接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率；3.住院患者抗菌药物使用率；4.门诊患者抗菌药物处方比例；5.急诊患者抗菌药物处方比例；6.抗菌药物使用强度；7.抗菌药占西药出库总金额比重；8.门急诊就诊使用注射药物的百分率；9.清洁手术预防用抗菌药物百分率；10.清洁手术预防性用抗菌药物选择一、二代头孢菌素百分比；11.门急诊抗菌药物费用率；12.住院患者抗菌药物费用率；13.住院患者抗菌药物费用占药费总额的百分率。
六、医院感染控制
1、医院感染总发生率；2、手术相关医院感染发生率；3、呼吸机相关肺炎发病率（‰）；4、留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）；5、血管导管相关血流感染率（‰）6、不同感染风险指数手术部位感染发病率（%）。
七、中医医疗
（一）中医药特色
1.常见病中医诊疗方案执行率；2.中医优势病种中医诊疗方案执行率；3.非药物中医技术治疗人次占比；4.住院中医药综合治疗人次占比；5.中药处方数占比；6.中药饮片处方数占比。
（二）中医服务量
1.中医预防保健服务人次占比；2.门诊中医药综合治疗人次占比；3.中药收入占药品收入比例；4.中药饮片收入占中药收入比例。
（三）中医服务质量
1.中医病历书写规范率；2.中成药临床运用规范率；3.小包装中药饮片应用率；4.住院病人中医护理技术应用率；5.中医诊疗设备备置规范率。
八、公共服务
（一）日常公共卫生任务
1.医院传染病门诊按要求开设并正常运行日；2.传染病报告数；3.传染病报告率；4.传染病监测完成率；5.35岁以上人群首诊测压数；6.35岁首诊测压率；7.肿瘤报告卡数；8.肿瘤漏报率；9.重点腹泻病例采样数；10.性病门诊初诊病人HIV检测数；11.疑似肺结核患者转诊数；12.孕产妇系统管理数。
（二）突发事件医疗救治
应急体系建设与运行情况
（三）教育培训
1.住院医师规范化培训工作成效；2.卫技人员带教工作负荷。
（四）帮扶支持
1.对下级医疗机构的帮扶工作负荷；2.双向转诊下转社区人次数；3.对社区支持项目数；4.医疗援助（援外、援疆）人数。
九、社区卫生服务
（一）社区卫生服务负荷
1.甲乙类传染病报告人数；2.结核病人管理数；3.艾滋病管理人数；4.性病艾滋病重点场所建档管理数；5.吸毒人员监测数；6.“三小”场所失足妇女、男性外来务工人员HIV检测数；7.MSM人群HIV监测数；8.“三小”场所女性从业人员签约EHR妇科体检数；9.性病病例报告数；10.新发现HIV感染确证阳性例数；11.传染病易发地管理数；12.土井管理数；13.一类疫苗接种针次数；14.二类疫苗接种针次数；15.儿童常规接种网上预约针次数；16.二类疫苗网上付费针次数；17.孕妇早孕建册人数；18.流动孕妇免费建卡人数；19.重点孕妇管理人数；20.孕产妇系统保健管理人数；21.孕产妇在沪分娩管理数；22.孕产妇建卡管理未在沪分娩数；23.户籍更年期妇女保健管理人数；24.妇女病普查人数；25.儿童系统保健管理人数；26.低出生体重儿规范管理人数；27.筛查异常儿童追踪到位人次数；28.高危儿童保健管理人数；29.高危儿GMS评估覆盖人次数；30.免费提供儿童系统保健人次数；31.0-3岁儿童系统保健管理人次数；32.3-6岁儿童系统保健管理人次数；33.3-6岁儿童视力屈光发育档案建档人数；34.免费计划生育技术咨询指导人次数；35.65岁以上老年人健康体检人数；36.特殊人群管理人数（离休干部、残疾人、80岁以上老人）；37.65-69岁常住人口眼保健档案建档人数；38.盲和低视力贫困白内障患者减免手术人数；39.白内障术后随访人数；40.规范管理的精神疾病例数；41.规范随访精神病人人次数；42.社区康复机构精神病人康复服务人次数；43.精神病个案管理服务人次数；44.应急处置精神病人事件例数；45.学生龋齿充填数；46.学生窝沟封闭数；47.普查幼儿园儿童数；48.学生儿童管理数量；49疾病学生儿童随访人次数；50.一校一医落实学校数；51.学龄儿童视力屈光发育档案建档人数；52.高血压管理人数；53.高血压规范随访人次数；54.糖尿病管理人数；55.糖尿病规范随访人次数；56.肿瘤高危人群规范管理人数；57.肿瘤早发现人数；58.健康教育授课班次数；59.居民电子健康档案规范化建档人数；60.重点职业病人管理人数；61.学校幼托机构巡查户次数；62.非法行医非法采供血巡查户次数；63.家庭医生服务签约户数；64.家庭医生服务签约人数；65.家庭病床建床数；66.双向转诊上转人次数。
（二）社区卫生服务质量
1.健康档案建档率；2.电子健康档案建档率；3.健康档案合格率；4.生命统计管理规范率；5.伤害管理规范率；6.预防接种建证率；7.预防接种疫苗接种率；8.孕妇早孕建册率；9.孕产妇系统管理率；10.孕产妇产后访视率；11.新生儿访视率；12.儿童健康管理覆盖率；13.儿童系统管理率；14.龋齿充填率；15.儿童屈光发育档案规范建档率；16.老年人健康管理率；17.老年人保健健康体检表完整率；18.高血压患者健康管理率；19.高血压患者规范管理率；20.高血压患者管理人群血压控制率；21.糖尿病患者健康管理率；22.糖尿病患者规范管理率；23.糖尿病患者管理人群血糖控制率；24.重性精神疾病检出患者管理率；25.重性精神疾病检出患者规范管理率；26.重性精神疾病在管患者病情稳定率；27.重性精神疾病患者检出率；28.传染病疫情报告率；29.传染病疫情报告及时率；30.肺结核病人系统管理率；31.突发公共卫生事件相关信息报告率；32.职业卫生档案规范建档率；33.家庭医生制服务居民签约覆盖率；34.家庭医生制服务签约居民基本医疗利用率；35.家庭医生制服务签约居民预约服务率；36.千户籍服务人口家庭病床建床数；37.协同医疗服务利用率。
（三）社区卫生服务效果
1.传染病发病率；2.孕产妇死亡率；3.婴儿死亡率；4.平均期望寿命；5.服务人口医疗总费用；6.服务人口人均门诊就诊次数；7.服务人口人均门诊费用；8.服务人口人均门诊药品费用；9.服务人口人均住院费用；10.每万服务人口基本医疗服务量；11.每万服务人口公共卫生服务量。
十、在线监控
1.危急值及时处置率；2.孕产妇抢救；3.新生儿抢救；4.死亡病例；5.院内感染病例；6.传染病病例；7.大额度费用排名；8.药物使用金额排名；9.药物使用量排名。

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