通知

嘉卫计预防〔2018〕23号

关于进一步加强我区

高血压健康管理工作的通知

各医疗卫生单位：

为深入贯彻落实《国家卫生计生委办公厅关于进一步做实做好基层高血压防治管理工作的通知》（国卫办基层函〔2017〕1130号）以及《关于进一步做好本市社区高血压防治管理工作的通知》(沪卫计疾控〔2018〕16号)的文件精神和工作要求，进一步加强我区高血压防治管理工作，促进“以疾病治疗为中心”向“以健康管理为中心”转变，提高居民健康水平，现将有关要求通知如下，请遵照执行。

一、加强组织管理，提高对高血压健康管理的认识

各医疗卫生单位应充分认识到落实社区高血压等慢性病防治工作对推进健康嘉定战略、保障公众健康的重要意义，做好高血压健康管理可有效减少并发症、改善患者生活质量，降低慢性病过早死亡率。要切实加强组织与管理，结合社区卫生服务综合改革，建立并完善以家庭医生为责任主体的重点人群健康管理服务模式，按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》《国家基层高血压防治管理指南（2017）》和《上海市社区健康管理规范——慢性病综合防治（2017年版）》等规范要求，进一步落实社区高血压健康管理工作，提高工作效能和患者依从性，切实增强患者的获得感和满意度。

二、规范高血压筛查、报病流程，扩大健康管理覆盖面

进一步完善工作流程，整合二级医院慢性病报病、35岁以上首诊病人测量血压、社区高血压健康管理等工作，健全疾病预防控制机构、医疗机构和社区卫生服务中心的沟通与协同工作机制。建立高血压筛查常态化机制，落实35岁以上首诊测压工作；各社区卫生服务中心应在辖区内建立高危人群队列，按规范开展随访管理。规范开展慢性病报病工作，各区级医院应加快完成医院HIS系统与慢性病报病信息系统对接，以信息化为支撑落实高血压患者报病工作，区卫生信息中心和区疾病预防控制中心要做好业务指导；各社区卫生服务中心要加强对区级医院报病推送的高血压患者信息核实，及时纳入慢性病管理系统，并进行规范随访管理。

三、细化患者随访和分类干预，提升健康管理效果

（一）规范随访管理。各社区卫生服务中心对确诊的高血压患者进行规范的登记管理，定期开展患者随访评估工作。登记在册的高血压患者应保证每3个月随访一次，每年至少进行4次面对面随访，随访内容应严格按照随访服务记录表执行，并落实专人负责辖区的相关随访管理工作。 

（二）落实分类干预要求。以高血压重点专科建设为切入点，在全区探索建立慢性病管理分级诊疗和分类管理模式，推进“医防融合”慢性病综合防治服务体系建设。针对高血压患者随访评估结果，以血压控制效果情况为主要指标，开展分类干预。

（三）开展患者健康体检。各社区卫生服务中心应每年组织登记在册的高血压患者开展1次健康体检。体检可与随访相结合，也可以通过老年人健康管理服务工作同步开展，内容应包括但不限于体温、脉搏、呼吸、血压、空腹血糖、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。

四、加强健康教育，营造健康管理良好氛围

（一）提高健康管理意识。各医疗单位应掌握辖区内高血压及其危险因素分布的基本情况，制订相应的健康教育工作计划，并按照国家卫生计生委统一制作的基层高血压防治管理有关宣教内容开展健康宣教活动，倡导合理膳食、控制体重、适量运动、限盐、控烟、限酒、心理平衡的健康生活方式，提高社区人群健康管理意识。

（二）丰富健康教育形式。各医疗卫生单位可通过网络、微信、视频、手册、折页、板报等形式，在辖区内广泛开展健康教育和宣传活动，尤其是针对高血压患者开展个体化的健康指导和干预，提高居民健康素养水平。

（三）加强患者健康自我管理。针对高血压等慢性病，探索建立社区专病健康自我管理小组，鼓励更多的患者参与，提升高血压患者的自主健康管理意识和能力。加强对小组活动的科学评估，进一步完善自管小组运行模式，推进健康自我管理活动多元化规范化发展。

五、开展培训与质控，提高健康管理工作质量

（一）加强能力建设。各医疗卫生单位应定期组织医务人员学习国家、上海市高血压健康管理等相关工作规范，并严格按照规范要求执行辖区内相应的慢性病健康管理服务。针对上级部门组织的统一在线培训，各医疗机构内参与高血压防治的医务工作者均应参加并通过考核。区疾病预防控制中心应制定辖区高血压防控策略、措施和技术方案，对医疗机构开展培训和指导，收集、分析相关健康管理信息，为制定辖区相关政策提供技术支持，全面提升辖区慢性病防控能力。

（二）严格质量控制。各医疗机构应调整或充实高血压健康管理人员队伍，压实工作责任，建立并完善工作考核和责任追究机制，充分结合相关工作规范明确质量考核标准，并加强质量控制，每季度开展高血压健康管理工作自查并撰写自评报告，质控结果纳入家庭医生团队或相关人员绩效考核，促进工作质量持续改进。区疾病预防控制中心应加强区级层面高血压健康管理质量控制，对质控中存在的问题加强业务指导，及时督促整改，并形成质量评估报告上报区卫生计生委，区卫生计生委适时将相关工作情况在一定范围内进行通报。

附件：关于进一步做好本市社区高血压防治管理工作的通知

               上海市嘉定区卫生和计划生育委员会

                            2018年8月16日