各定点医药机构：

为保障医保基金使用安全，维护广大参保人员的合法权益，防范和严厉打击各种欺诈骗取医疗保障基金违法行为，按照国家医保局等四部委《关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的通知》（医保发〔2018〕13号）和市人社局（含医保办）等四单位《关于开展本市“打击欺诈骗取医疗保障基金”专项行动的通知》（沪人社医监[2018]308号）精神，以及本市专项行动工作部署要求，开展本区“打击欺诈骗取医疗保障基金”专项行动（以下简称“专项行动”）。现将有关事项通知如下：

一、工作目标

聚焦医保领域违规违法和欺诈骗保行为，开展专项检查，通过严查一批违法案件，严惩一批犯罪分子，严肃处理一批违法参保人员、医务人员和医疗机构，形成高压态势，达到震慑犯罪、净化环境、强化监管、宣传法规的目的。

同时, 督促定点医药机构落实管理制度，完善技防措施, 广泛开展普法宣传和警示教育活动，增强广大参保人员和医务工作者遵守医保规章制度的自觉性，努力建立全过程、全链条、全环节的防范和打击欺诈骗取医保基金的长效机制。

二、工作任务

结合群众举报、智能监控、日常监管等方式，发现问题线索，聚焦重点对象，开展专项检查及重点整治。

（一）定点医疗机构

在广泛数据筛查的基础上，区医保办（区医保中心）会同区卫生计生部门对辖区内一二级医院进行专项检查。检查应包含不同等级、类型、所有制形式的医疗机构。重点检查定点医疗机构通过违法违规和欺诈骗保等手段，骗取、套取医保基金的行为。包括：

1. 通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等行为；

2. 留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡等行为；

3. 人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为；

4. 协助参保人员开具药品用于变现，从而套取医保基金等不法行为；

5. 虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为；

6. 串换药品、器械、诊疗项目等行为；

7. 分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为；

8. 不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保等行为；

9. 重点检查一些特殊治疗项目：肿瘤放化疗、移植抗排异治疗、肾功能衰竭透析治疗等项目。

对未严格执行医保、卫生相关规定，导致违法违规和欺诈骗保行为发生的相关定点医疗机构负责人及执业医师，医保、卫生部门将开展联合约谈，严肃追究医疗机构和医务人员的责任，涉嫌犯罪的移送公安部门依法予以严惩。

（二）定点零售药店

在广泛数据筛查的基础上，由区医保办（区医保中心）会同市场监管部门对辖区内定点药店进行专项检查。重点检查药店药品的进销存台账，是否存在串换药品、物品，刷医保卡套取医保基金的行为。

对未严格执行医保、药监相关规定，导致违法违规和欺诈骗保行为发生的相关定点零售药店负责人及药师，医保、药监部门将严肃追究其责任，涉嫌犯罪的移送公安部门依法予以严惩。

（三）参保人员

配合市医保中心、市医保监督所等市级部门，通过参保人员“两个异常”审核系统等进行复查。聚焦违规出借、租用（冒用）医保卡参保人员，重点核查多卡聚集、高额药品费用、就医行为异常等疑似参与欺诈骗保的参保人员。

对查实有欺诈骗保违规违法行为的参保人员及相关人员，由医保部门依规予以从严处理，涉嫌犯罪的移送公安部门依法予以严惩。

（四）违法贩卖药品人员

配合市级部门对涉嫌欺诈骗保违法行为的犯罪份子及犯罪团伙，开展重点打击。公安、医保、市场监管等部门通过追查涉案线索，跟踪“地下药品交易市场”，收集贩药违法犯罪活动证据，依法惩治犯罪分子，并对其他涉案人员予以行政处理。

三、职责分工

专项行动根据市级部门统一部署，区内由区人力资源社会保障局（区医保办）牵头，公安、卫生计生、市场监管等部门密切配合，成立区专项行动局际领导小组，办公室设在区医保办，具体负责区内专项行动的组织协调和日常工作。成员单位职责分工如下：

（一）区人力资源社会保障（医保）部门

会同卫生计生、市场监管部门对定点医药机构开展联合检查、联合约谈；查处涉及医保欺诈参保人员；发现医保欺诈违法案件线索，视情况移送公安、市场监管部门或纪委监察委处理。

（二）区公安部门

办理医保领域发生的依法由公安机关管辖的刑事案件；会同医保部门加强医保领域行政执法与刑事司法的衔接；维护正常医保诊疗秩序和医保基金安全，协助定点医疗机构制止不法分子不遵守门诊就医管理规定的“医闹行为”。

（三）区卫生计生部门

督促医疗机构落实相关制度、完善技防措施、配合专项行动检查；参与辖区内定点医疗机构医疗行为的联合检查、联合约谈。对专项行动中发现的违规医疗机构、违规医务人员依法依规进行处理。

（四）区市场监管部门

配合开展定点零售药店联合检查，加强药品流通监管，规范零售药店的药品质量管理进货渠道，依法查处非法销售以及销售、使用非法药品的行为；

（五）各定点医药机构

开展自查自纠，发现有欺诈骗保案件线索的，及时上报；配合协查工作，将处理结果与职工个人考核挂钩；加强医保凭证核验等就医管理，重点建立核查多卡配药真实合理性的内控机制；建立健全内部医保管理部门，配备专(兼)职管理人员，严格履职尽责；采取切实有效措施提升技防手段，加强预警防控，在收费、挂号及发药窗口等医保服务区域配备监控设备，做好监控及存储设备的日常维护工作，保存期限至少一个月，探索视频结构化管理，确保视频清晰可辨，并积极配合医保部门调取视频监控；强化药品集中统一管理，建立药品信息化实时监控、动态监测、超常预警功能，对用药数量、金额实行“双排序、双公示、双监控”，不断完善处方点评制度，建立健全院内不合理用药联合约谈长效工作机制。

四、实施步骤

按照国家和市相关工作要求，区内专项行动分为三个阶段：

（一）宣传发动阶段（2018年9月底）

各部门要加强宣传发动，要在各定点医药机构、村居委会、街镇社区事务受理服务中心等部门的醒目位置张贴《关于依法惩处欺诈骗取医疗保障基金违法行为的通告》，公布全市统一的举报投诉电话（62723106），鼓励广大人民群众利用电话、网站等多种形式举报欺诈骗保线索，积极营造打击欺诈骗保的浓厚氛围。

（二）检查整治阶段（2018年10月）

各部门按照专项行动要求组织开展内部排查。根据日常监管、智能监控和投诉举报等线索，重点梳理、集中检查，不留死角。对锁定的可疑机构和个人，开展深入细致的调查和检查，查实违规事实，严惩违规违法参保人员、医务人员、医疗机构及药贩人员。组织开展定点医药机构医保政策培训，广泛开展普法宣传和警示教育活动。各部门可在完成规定动作基础上，采取若干自选动作，增强专项行动效果。区专项行动局际领导小组可对各部门查实的违法违规案例进行抽查和复查，确保被检查单位和个人的合法权益，保证检查结果真实可靠。各部门应于10月21日前将自查情况形成书面报告，并填写《打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动情况统计表》（见附件2、3），报区专项行动局际领导小组办公室。

（三）处理总结阶段（2018年11月）

区人力资源社会保障（医保）部门会同卫生计生、市场监管部门，对违法违规定点医药机构、执业医师及参保人员依法依规予以处理；对涉嫌犯罪的，视情形分别移送公安机关或纪委监察委处理。不断总结经验，梳理各种违规实例，整理医保违规案例，向社会通报，形成宣传舆论攻势，对违法犯罪分子形成震慑。认真总结专项行动中的好经验、好做法，把行动期间形成的有效措施制度化、常态化，探索建立防范和打击欺诈骗保的长效管理机制。                                                      

五、工作要求

（一）加强组织领导，落实工作责任

各部门要高度重视，切实加强领导，落实责任，扎实做好本次专项行动。要认真组织实施，严格按要求确保完成检查任务。对行动中发现的问题，要做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短，严格依法办事、按规定程序处理。

（二）加强协调联动，部门密切配合

区人力资源社会保障（医保）部门要充分发挥牵头作用，加强对专项行动的组织协调；各有关部门密切配合、加强联动，做好工作衔接，要互通信息及时反馈工作动态，真正形成反欺诈专项行动的合力。

（三）加强纪律约束，严格依法行政

各部门在开展专项行动中，要严格遵守国家法律法规，依法行政，严格遵守廉政规定，严禁利用工作之便刁难检查对象，不得收受检查对象的财物和宴请等。不得因检查影响医疗机构和药店的正常工作秩序。

（四）加强总结分析，完善制度体系

专项行动结束后，要全面总结，对发现的问题要认真剖析，分析原因，找准症结，举一反三，堵塞漏洞，完善管理措施。

区人力资源和社会保障局（区医保办）

联系人：戴爱清

联系方式：33514914

区卫生计生委

联系人：沈恋迪

联系电话： 69530278

市公安局嘉定分局

联系人： 顾  晨（区公安分局刑侦支队10队队长）

联系电话：59503518

联系人： 张  谅（区公安分局治安支队科员）

联系电话：22172330

区市场监督管理局

联系人： 张雅婷

联系电话： 59992863

附件：

1. 打击欺诈骗取医疗保障基金区专项行动局际领导小组成员

2. 打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动情况统计表（处理结果表）

3. 打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动情况统计表（违规行为表）

嘉定区人力资源和社会保障局     嘉定区卫生和计划生育委员会

上海市公安局嘉定分局           嘉定区市场监督管理局

嘉定区医疗保险办公室

                                  2018年10月10日

附件1

        嘉定区打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动

                     局际领导小组成员

组  长： 娄庆梅（区人力资源社会保障局局长）

副组长： 许文忠（区卫生计生委副主任）

         金  昶（市公安局嘉定分局副局长）

         陈新苗（区市场监督管理局副局长）

             陈晓红（区医保办主任）

领导小组办公室

成员：

区卫生计生委：

         沈恋迪（区卫计委医政科科长）

市公安局嘉定分局：

         宋  清（区公安分局刑侦支队副队长）

         严俞杰（区公安分局治安支队副队长）

区市场监督管理局：

         张雅婷（区市场监管局药化科科长）

区医保办（医保中心）：

         周  虢（区医保中心主任）

         钱  杰（区医保中心副主任）

         戴爱清（区医保中心监督审核科科长）          

附件2

打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动情况统计表（处理结果表）

统筹区：                

附件3

打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动情况统计表（违规行为表）

统筹区：