各社区卫生服务中心：

根据《关于试点开展家庭医生网上签约服务的通知》（沪卫计基层〔2018〕15号）和《关于印发〈嘉定区功能社区健康管理项目建设实施方案〉的通知》（嘉卫计基卫〔2018〕13号）文件精神，探索功能社区签约服务，提升家庭医生签约服务的广度和深度，建立功能社区签约居民健康管理长效机制，我委依托区全科医学质控组，制定了《嘉定区功能社区人群签约服务工作指南》，请贯彻落实。

上海市嘉定区卫生和计划生育委员会

                     2018年11月29日

嘉定区功能社区人群签约服务工作指南

1  目的

为加快推进家庭医生签约服务，提高签约服务水平和覆盖面，以机关、学校、企业、楼宇、园区等功能社区为试点区域，为不同人群健康需求提供多层次的健康服务，特制定嘉定区功能社区人群签约服务工作指南。

2  依据

2.1《关于进一步做实本市家庭医生签约服务工作的通知》（沪卫计基层〔2017〕12号）；

2.2《关于进一步做实本区家庭医生签约服务工作的通知》（嘉卫计基卫〔2017〕26号）；

2.3《关于印发<嘉定区功能社区健康管理项目建设实施方案>的通知》(嘉卫计基卫〔2018〕13号）。

3  范围

13家社区卫生服务中心

4  内容

4.1试点签约对象

辖区内机关、学校、企业、楼宇、园区等功能社区人群

4.2 签约主体

家庭医生是功能社区人群的签约服务主体，主要负责签约人群的基本医疗与健康管理。

4.3 服务流程

4.3.1 家庭医生应充分告知功能社区人群签约服务政策，获得居民知情同意后，自愿选择家庭医生，签订相关服务协议，享受签约服务。

4.3.2 家庭医生提供功能社区人群公共卫生中心和护理中心（以下简称外包中心）服务外的其他签约服务。

4.3.3 社区卫生服务中心对家庭医生和外包中心进行服务质量考核，考核可按月或季度进行。

4.3.4 社区卫生服务中心根据考核结果向家庭医生支付服务绩效，家庭医生根据分配比例，综合考核结果向外包中心支付外包服务绩效。

4.4家庭医生服务内容

以1+N的签约服务包方式提供签约后的健康管理服务，“1”指基础性签约包，“N”指个性化签约服务包。

4.4.1 “1”包括建立规范化居民电子健康档案、每年进行健康评估；进行1+1+1组合签约，通过1+1+1转诊平台，提供上级医疗机构转诊和预约服务；对诊断明确的慢性病,开具长处方；提供优先诊疗、转诊绿色通道、延伸处方、家庭病床、出诊等医疗服务；提供健康咨询服务，发放健康教育资料；宣传公共卫生及社区护理服务项目。

4.4.2“N”包括为签约居民提供在线健康顾问、健康礼包（街镇自定）、上海健康云服务（在线咨询、体征测量、药品购买、亲情账户、健康资讯）、中医治“未病”服务、重点疾病健康管理等。

4.5 外包中心服务内容

4.5.1 功能社区人群疫苗接种

4.5.2 妇科普查

4.5.3 其他公共卫生服务项目

4.5.4 其他社区护理服务项目

4.6服务支撑

4.6.1 对于签约居民提出的超出家庭医生服务外的医疗服务需求，家庭医生应尽量通过1+1+1转诊平台或利用区域医联体平台提供服务，禁止发生推诿、无应答现象。

4.6.2 做好签约居民电子健康档案及时更新，实现信息互联互通。

4.6.3 社区卫生服务中心应协调内部资源，组建外包中心，为家庭医生提供相关内容培训，支持家庭医生开展签约居民健康管理服务。

4.6.4 加强与功能社区工会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内人口信息变化。

4.6.5 家庭医生及外包中心有义务对签约居民的相关信息进行保密，一旦发生信息泄露，将视情节严重程度给予相应处罚，或移交公安部门处理，同时记入个人医德档案。

4.7签约服务流程图

见附件。

5  考核指标

5.1定量指标

5.1.1 试点功能社区人群“1+1+1”签约率＝试点功能社区人群签约人数/试点功能社区常住人口数×100％

5.1.2 试点功能社区人群健康管理率＝年内接受健康管理人数/年内试点功能社区常住人口数×100％

注：接受健康管理是指建立了居民健康电子档案、接受了健康咨询、健康指导等。

5.2 定性指标

无

5.3满意度

满意度≥85%。

6 绩效

6.1签约服务费

按照签约居民10元/人/月考核拨付。

6.2绩效分配

按照《本区家庭医生签约服务费实施方案》文件要求执行。