各社区卫生服务中心

根据《关于做好残疾人家庭医生签约服务工作的通知》（国卫办基层函〔2017〕956号）文件精神，为进一步做实做好家庭医生签约服务，加强重点人群健康管理，我委依托全科医学质控组，制定《嘉定区残疾人签约服务工作指南》（以下简称《指南》），现印发给你们，请认真贯彻执行。

上海市嘉定区卫生和计划生育委员会

上 海 市 嘉 定 区 残 疾 人 联 合 会

                    2018年12月19日

嘉定区残疾人签约服务工作指南

1  目的 

为提升家庭医生签约服务内涵，树立家庭医生对签约居民全生命周期的管理理念，提高重点人群签约服务覆盖面和健康管理有效率，特制定嘉定区残疾人签约服务工作指南。

2  依据

2.1《关于做好残疾人家庭医生签约服务工作的通知》（国卫办基层函〔2017〕956号）

2.2《残疾人家庭医生签约服务指导手册》（国家卫生健康委员会和中国残疾人联合会）

3  范围

13家社区卫生服务中心

4  内容

4.1签约对象

辖区内持有残疾人证的居民，包括视力残疾、听力残疾、言语残疾、肢体残疾、智力残疾、多重残疾和其他残疾的人。

4.2 签约主体

家庭医生是残疾人的签约服务主体，主要负责为已签约的残疾人提供综合、连续、可及的基本医疗卫生服务、基本公共卫生服务和约定的健康管理服务、转介服务等。

4.3 服务流程

4.3.1 家庭医生签约团队根据社区（村）民政干部或残疾人专职委员提供的残疾人名单，对有签约意向的残疾儿童和持证残疾人告知残疾人签约服务政策，签订家庭医生服务协议书。残疾儿童、智力残疾人及精神残疾人可由其监护人代签协议书。

4.3.2 残疾等级为一、二级的残疾人，由于其行动不便或社会功能存在严重障碍，可在社区（村）民政干部或残疾人专职委员的协调帮助下，家庭医生提供上门签约服务。残疾等级为三、四级的残疾人，鼓励在家属陪同下到基层医疗机构签约。

4.3.3 和家庭医生签约的残疾人，为其发放联系卡/表格/手册，以方便残疾人联系家庭医生。

4.3.4 家庭医生按照协议提供签约服务，包括基本医疗卫生服务、基本公共卫生服务和约定的健康管理服务、转介服务等。

4.3.5社区卫生服务中心对家庭医生的残疾人服务进行考核，根据服务数量和服务质量发放签约服务费。

4.4家庭医生团队服务内容

4.4.1 为签约残疾人建立规范化居民电子健康档案，档案中除包含国家基本公共卫生服务规范要求的健康档案内容外，还可以填写个人信息补充表，并及时做好档案的管理和更新。

4.4.2 对已签约的残疾人提供常见病、多发病的诊治，使残疾人常见的健康问题基本能在基层医疗卫生机构解决。在慢性病的防治方面给予特别关注，发现问题及时处理，并辅以个性化的健康教育，早发现、早诊断、早治疗，无病防病、既病防残。

4.4.3 对病情稳定诊断明确的慢性病,开具长处方。对患有高血压、糖尿病的残疾人提供1年4次面对面随访。对患有冠心病、脑卒中的残疾人遵照疾病诊疗指南开展二、三级预防，引导残疾人进行康复训练。预防残疾人骨质疏松的发生和预防跌倒，根据残疾人的身体情况，设计个性化的运动方案。

4.4.4 根据签约对象病情和实际情况，提供优先诊疗、延伸处方、家庭病床、临时出诊等医疗服务。

4.4.5 通过“1+1+1”转诊平台，提供上级医疗机构预约转诊服务，并及时对转诊结果进行随访。

4.4.6 根据签约残疾人的健康状况进行评估，制定现存慢性病的诊疗计划，不良生活方式的改变计划，按要求开展随访管理。

4.4.7 提供健康咨询服务，发放健康教育资料。

4.4.8 做好公共卫生服务，居家护理服务等宣传和引导。

4.4.9 提出残疾人康复计划、建议，包括是否需要转介到相关康复机构进行康复训练。基层医疗卫生机构不能满足残疾人的康复需求时，由社区（村）残疾人专职委员协调，转介至康复机构。在康复服务完成后，残疾人转回基层医疗卫生机构，由签约家庭医生团队继续为其提供服务。

4.4.10 对于一、二级残疾人，根据团队服务能力上门为其提供签约、基本医疗、康复护理等服务。

4.4.11 有条件的家庭医生团队可结合基层医疗机构实际情况，因地制宜提供以下延伸服务：1.指导残疾人家庭进行无障碍改造；2.将残疾预防的内容纳入社区健康教育的计划中；3.为行动不便的、有需求的残疾人提供送医、送药上门服务；4.对残疾人及家属进行心理疏导；5.定期到社区康复机构为残疾人提供咨询、义诊、健康教育等服务。

4.5 外包中心服务内容

4.5.1 提供健康体检、健康咨询、健康宣教、预防保健等其他公共卫生服务。

4.5.2 提供残疾人自我居家护理、家庭护理指导、指导家属学会观察和处理常见的护理相关知识和简单的护理技术。

4.5.3 对残疾人的残疾情况进行评估，并与家庭医生团队沟通，共同为残疾人制定个性化的康复训练计划，提供康复指导。

4.6社区卫生服务中心支撑内容

4.6.1 在门诊挂号、接诊、化验、检查、治疗、收费、取药等服务过程中，为残疾人优先提供服务。对于超出家庭医生服务能力的医疗服务需求，社区卫生服务中心应完善平台资源功能，协助家庭医生利用“1+1+1”转诊平台或区域医联体平台提供转诊服务，杜绝推诿、无应答现象。

4.6.2 社区卫生服务中心应协调内部资源，为家庭医生团队提供相关内容培训，支持家庭医生团队开展签约服务。

4.6.3 与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内残疾人信息变化，根据实际情况，可每3个月更新残疾人群名单。

4.6.4 家庭医生团队及外包中心有义务对涉及残疾人的相关信息进行保密，一旦发生信息泄露，将视情节严重程度给予相应处罚或移交公安部门处理，同时记入个人医德档案。

4.7签约服务流程图

见附件。

5  考核指标

5.1定量指标

残疾人“1+1+1”签约率＝残疾人签约人数/辖区内持有残疾证的常住人口数×100％

“1+1+1”签约残疾人建档率=已建立规范化居民电子健康档案的残疾人人数/已签约的残疾人人数×100%

5.2 定性指标

无

5.3满意度

满意度≥80%。

6 绩效

按照签约居民10元/人/月，经考核后拨付家庭医生团队，经费由家庭医生签约服务费列支。