各医疗卫生单位：

慢性阻塞性肺疾病(以下简称COPD)是一种常见的以持续性呼吸道症状和气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，目前位居世界人口死亡原因的第四位。据相关调查，我国 COPD 患病总人数高达9990万, 其中40岁以上人群的患病率为13.7％，60 岁以上人群患病率超过27%，是威胁我国居民健康的重大公共卫生问题之一，在社区进行规范化管理可以帮助COPD患者控制疾病发展、延缓病程、提高生活质量。在目前大力开展分级诊疗和家庭医生签约服务的背景下，探索社区COPD高危人群筛查与管理的有效模式，已势在必行。为提高我区COPD综合防治能力，确保COPD筛查管理的顺利实施，特制定本方案。

一、工作目标

1.构建本区COPD综合防治体系，形成社区-综合性医院-疾控中心合作互动、衔接有序的管理架构，结合社区家庭医生服务，促进医防融合，提高专业队伍能力和社区健康管理水平。

2.建立“分工明确、上下联动、双向转诊”的COPD全专联合诊治服务机制，实行COPD管理的规范化、精细化、优质化，提高患者对疾病的认知，延缓疾病发展，提高生活质量，减轻家庭和社会经济负担。

二、工作内容

（一）COPD高危人群筛查

1.初筛对象选择。利用居民健康档案，对年龄≥35岁并具有相关危险因素中1项或多项的居民, 进行数据推送，确定初筛对象。

2.高危人群筛查。对符合条件的初筛对象，在自愿原则下，由社区卫生服务中心家庭医生进行登记，签署《COPD高危人群筛查与干预知情同意书》（见附件1），并根据“COPD筛查问卷”（见附件2）开展风险评估。

3.高危人群确定。（1）COPD筛查问卷评估＜5分者，为非COPD高危人群，家庭医生提供针对性的健康生活方式宣教。（2）COPD筛查问卷评估≥5分者，在社区行肺功能检查，检查数据上传至综合性医院，若肺功能测试显示FEV1/FVC<70%，可以初步判断为COPD；若FEV1/FVC ≥70%, 可排除COPD，纳入高危对象管理。

（二）COPD患者确诊评估

家庭医生将初步诊断为COPD的患者及时转诊以作进一步检查，明确是否为COPD。

1.COPD确诊患者：由专科医生对其整体状况评估，并判断其急性加重风险，进行分级干预治疗。

2.排除COPD人群：进行健康教育，在专科医生指导下定期行肺功能检查，并将相关信息反馈至社区卫生服务中心，纳入社区高危对象管理。

（三）建立双向转诊机制

区COPD临床诊治中心和其他综合性医院应开设专病门诊，开通绿色通道，与社区卫生服务中心构建畅通互利的双向转诊渠道。

1.当患者在社区随访过程中出现咳嗽、咳痰、气促加重经规范化治疗后症状无明显缓解，家庭医生应及时转诊至区COPD临床救治中心或其他综合性医院。

2.区COPD临床救治中心或其他综合性医院对患者进行规范诊治后，患者咳嗽、咳痰、气促症状明显缓解，应下转至社区卫生服务中心进行随访管理。

（四）社区随访管理

1.高危人群随访：家庭医生每年随访一次，随访内容按照COPD高危患者管理记录表（见附件3），并使用COPD筛查问卷评估其危险因素控制情况，开展肺功能检查。

2.COPD患者随访：家庭医生定期对患者分级随访，随访内容按照COPD患者随访服务记录表（见附件4），并据随访情况及时调整干预措施。

（五）信息化推进

开发基于健康档案管理，立足家庭医生工作平台的COPD筛查管理信息系统模块，做好与现有COPD预防与救治服务体系中病例登记系统数据的衔接。

1.完整的COPD管理档案。在筛查对象的居民健康档案中建立COPD管理档案，包括知情同意、初筛评估、转诊、治疗、随访干预等信息，并确保双向转诊信息能及时上传下达。

2.COPD管理数据统计汇总。有关管理数据能自动推送至区疾控中心和区COPD临床救治中心，能动态监测高危人群及患者信息，生成所需工作报表，方便管理和质控工作的落实。

三、工作流程

嘉定区COPD高危人群筛查及管理工作流程（见附件5）

四、实施步骤

（一）摸底启动（2019年5月-8月）

摸底调研，听取意见，制定“嘉定区COPD高危人群筛查及管理实施方案”。选取2-3家基础扎实、工作稳妥的社区卫生服务中心作为试点，设施设备、人员到位，落实培训，为工作启动做好充分准备。

（二）试点总结（2019年9月-12月）

边试点边总结，成立试点工作微信群，建立沟通反馈机制，定期召开工作例会，对过程中发现的问题及时协调解决。其他社区卫生服务中心依据实施方案做好流程、人员、设备的准备。区COPD临床诊治中心开设专病门诊。区COPD临床诊治中心与区疾控中心联合对社区开展业务培训。

（三）全区推行（2020年1月起）

待试点成熟后，树立示范社区，以示范点为抓手，在全区推行COPD高危人群筛查及管理工作。并加强督导、定期质控，确保工作有序推进。

四、职责分工

（一）区卫生健康委

组织制定“嘉定区COPD高危人群筛查及管理实施方案”，对本区COPD高危人群筛查管理工作进行组织领导和统筹协调。支持区COPD临床诊治中心建设，完善工作联系机制，健全绩效考核指标体系。

（二）综合性医院

1.区COPD临床诊治中心

区中心医院为我区COPD临床诊治中心，牵头落实以下工作：

（1）与区疾控中心联合制定“嘉定区COPD筛查管理和诊疗技术方案”；明确筛查诊疗管理的质量标准。制定质控考核指标，定期工作评估，发现问题及时反馈。

（2）开设专病门诊，开通绿色通道，按要求做好COPD转诊人群的诊断治疗；对疑难病例进行处置，并及时将有关信息反馈至社区卫生服务中心和区疾控中心；

（3）定期对社区家庭医生及相关人员开展诊疗、肺功能检查、康复等方面的理论和技能培训指导，考核合格后开展相应工作。

（4）协助COPD筛查管理信息模块建设，完善信息化管理系统。

2.其他综合性医院

（1）开设专病门诊，开通绿色通道，按要求做好COPD转诊人群的诊断治疗，并及时将有关信息反馈至社区卫生服务中心、区疾控中心和区COPD临床诊治中心；

（2）定期对社区家庭医生指导培训，并配合区COPD临床诊治中心完成其他相关工作。

（三）区疾控中心

1.与区COPD临床诊治中心联合制定“嘉定区COPD筛查管理和诊疗技术方案”，会同区COPD临床诊治中心做好对各社区卫生服务中心的质控考核；

2.负责对社区卫生服务中心筛查随访等工作流程的培训督导；

3.收集、分析评估COPD相关信息数据，为工作推进提供客观依据；

4.协助做好COPD筛查管理信息模块建设，完善信息化管理系统，提高管理工作效能。

（四）区信息中心

负责COPD筛查管理信息系统模块的开发建设，实现社区-综合性医院-疾控中心信息数据的互联互通。

（五）社区卫生服务中心

1.立足家庭医生签约服务，整合内部资源配置，落实必要的人员、设备等保障，完善工作流程，健全考核机制，确保工作的落实；

2.严格按照方案要求，做好COPD高危人群筛查、初步诊断患者报告、随访及信息采集录入等工作；

3.加强与区COPD临床诊治中心和其他综合性医院的沟通，做好患者的转诊和后续追踪随访管理；

4.加强社区内部培训和质控管理，将质控结果与部门、个人的绩效考核挂钩；

5.对COPD高危人群及患者开展形式多样、内容丰富的健康教育；提高社区居民对COPD的防治意识。

四、保障措施

（一）成立领导小组，完善工作机制

区卫生健康委成立“嘉定区COPD高危人群筛查及管理领导小组”（见附件6），为体系建设和工作推进提供必要支持，并将进一步健全双向转诊机制，完善绩效考评体系。各级医疗卫生单位领导需重视机构内部的工作流程管理，明确岗位职责，坚持效果导向，确保工作顺利实施。

（二）制定技术方案，落实督导质控

区COPD临床诊治中心与区疾控中心联合制定“嘉定区COPD筛查管理和诊疗技术方案”；定期补充修正完善，及时开展业务培训，为保障工作质量提供技术支撑。加强区内二级质控，用标准推动工作质量的提升。区COPD临床诊治中心与区疾控中心定期现场督导和质控考评，及时发现并指导解决工作中存在问题；各级医疗卫生单位加强内部质控，落实专人负责，将质控结果与绩效考核相挂钩。

（三）资源整合配置，加大投入力度

区卫生健康委对COPD工作实施绩效管理，做好项目预算，根据需求添置符合功能要求的相关设备，确保资金使用效益。各级医疗卫生单位按照实施方案要求，优化机构内部资源，加大软硬件的投入，落实必需的人员及设施设备保障。在信息化建设过程中，推进一体化设计，尽量减少多系统对接的繁杂，逐步提高家庭医生服务效能。

（四）加强沟通协作，确保稳步推进

完善工作机制，定期召开工作例会，协调解决工作中存在问题。加强社区-综合性医院沟通，合理安排COPD高危人群和患者就诊转诊，有序推进工作实施。

附件 1.COPD高危人群筛查与干预知情同意书

     2.慢性阻塞性肺疾病筛查问卷

     3.COPD高危患者管理记录表

     4.COPD患者随访服务记录表

     5.嘉定区COPD高危人群筛查及管理工作流程

     6.嘉定区COPD高危人群筛查及管理领导小组

上海市嘉定区卫生健康委员会

                       2019年7月8日

附件1

上海市社区居民慢性病健康管理

COPD高危人群筛查与干预知情同意书

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是危害本市居民健康的慢性非传染性疾病。人口老龄化、吸烟、膳食不均衡、缺乏运动等危险因素，对疾病症状的不能有效识别以及发病后的不规范治疗，均造成了COPD危害与日俱增。大量的研究和实践证明，通过健康管理可以减少COPD的发生和再发、延长健康寿命、提高生活质量。根据市卫生计生委和市财政局联合印发的文件，由社区卫生服务中心向本市居民提供COPD高危人群筛查与干预服务。

COPD高危人群筛查与干预的目的：

通过社区医生为居民提供综合、连续、全程的信息化健康管理，提高居民COPD防范方面的健康意识；争取COPD高危人群的早发现、早干预；促进COPD高危人群相关危险因素的规范治疗；提升居民自我管理能力。提高社区整体的健康期望寿命，提高居民生活质量。

可享受的服务内容：

获得健康教育材料、咨询；

COPD风险的评估、高危人群的筛查和干预；

COPD高危人群及患者的管理，包括建立COPD高危人群及患者健康管理档案、指导自我管理、病情监测和提醒、督促规范治疗等。

社区医生提供的管理服务是免费的，在筛查和干预管理中建议完善的化验等辅助检查、所用药品等临床医疗费用，按照为您提供服务的医疗机构收费标准收费。

高危人群筛查可以帮助您及早发现疾病危险因素，但任何筛查工具都存在假阳性和假阴性的可能。所以，一旦您筛查发现阳性，说明您获得COPD的可能性较大，需要积极预防；如果您的筛查结果为阴性，并不代表您不会患有COPD。

随访管理中提出的运动、膳食建议，仅针对普通的高危人群。如患有严重的呼吸系统疾病及其他状况，请由您的专科临床医生决定是否执行运动和膳食的建议。

个人信息会严格保密：

慢性病健康管理涉及到的所有个人和医疗记录等信息仅在健康管理服务过程中使用，不会向任何无关的人和机构泄露，更不会用于商业用途。管理对象群体信息将可能用于我国医疗卫生事业的相关调查和研究，在结果发布时，仅报告群体的调查结果，不会出现任何有关个人的结果。研究报告、出版物和讲座等资料不会包含任何识别身份的信息。通过这些措施尽可能降低信息外泄的风险。我们将执行严格的保密制度。并遵循《中华人民共和国计算机信息系统安全保护条例》（国务院令第147号）计算机信息安全保护条例。

联系信息

如果您有对于社区健康管理有问题或建议，可以联系您的健康管理负责人。

健康管理联系人：               医师联系电话：

知情同意声明：

我已经阅读了该知情同意书，知道了慢性病健康管理的目的、内容以及风险，所有的疑问都已经解决。我自愿接受慢性病健康管理服务。我也知道在接受服务期间我随时都可以退出，而且不会遭到来自任何方面的歧视或不公正待遇。

接受健康管理服务  同意□  不同意□

健康管理对象姓名(签字)：                    日期： 年   月   日

我已经向健康管理对象解释了服务的目的，而且已经解答了管理对象的所有疑问。根据我的理解，管理对象已经明白了慢性病健康管理的目的、内容以及风险。

获得知情同意的工作人员姓名(签字)：

附件2

附件3

COPD高危患者管理记录表

患者所在社区                                家庭医生姓名

附件4

COPD患者随访服务记录表

患者所在社区家庭医生姓名

附件5

嘉定区COPD高危人群筛查及管理工作流程

附件6

嘉定区COPD高危人群筛查及管理领导小组

组  长：许文忠  区卫生健康委副主任

副组长：石国政  区卫生健康委预防保健与健康促进科

副科长

沈恋迪  区卫生健康委医政管理科科长

王  涛  区卫生健康委基层卫生与老龄健康科

科长

成  员：汤伟琴  嘉定镇街道社区卫生服务中心副主任

        杨海波  马陆镇社区卫生服务中心副主任

        居健惠  徐行镇社区卫生服务中心副主任

        归德兴  华亭镇社区卫生服务中心副主任

        徐立新  嘉定工业区社区卫生服务中心副主任

        邵海龙  外冈镇社区卫生服务中心副主任

        倪海峰  安亭镇社区卫生服务中心副主任

        李  俭  安亭镇黄渡社区卫生服务中心副主任

        王明男  江桥镇社区卫生服务中心副主任

        陈建强  真新社区卫生服务中心副主任

        高雪琴  菊园新区社区卫生服务中心副主任

        王  华  南翔镇社区卫生服务中心副主任

        沈  鸿  迎园医院副院长