1

附子

（1）炮制是否到位；

（2）是否掺杂其他品种或伪品，如：红薯、土豆、山药等进行加工染色制成等问题。

2

制何首乌

（1）炮制是否到位；

（2）是否掺杂其他品种如红薯等进行加工染色制成等问题。

3

柏子仁

（1）是否出现虫蛀、生霉、走油等问题；

（2）是否掺入其他种子，如：亚麻子、白芝麻、荞麦仁等；

（3）是否掺入杂质如打碎的果壳，爆花的小米等问题。

4

制川乌

（1）炮制是否到位；

（2）是否存在将其他品种，如：红薯、土豆、附子、山药等进行加工染色制成等问题；

（3）是否掺杂非药用部位。

5

苍术

（1）贮存过程中是否出现变色、生霉、走油等问题；

（2）是否掺入伪品、混淆品、非药用部位等问题。

6

茜草

（1）是否存在用草根、细树根切成段，加工染色制成等问题；

（2）是否存在掺杂大叶茜草，地上部分比例偏多等问题。

7

黄芩

（1）是否存在掺入其他品种冒充，染色，以次充好等问题；

（2）是否出现生霉，变色等问题。

8

山药

（1）是否掺入其他非入药品种，如参薯、山薯等；

（2）是否存在硫磺过度熏蒸问题。

9

焦山楂

（1）是否存在经过其他方法提取之后，进行加工制成等问题；

（2）是否以陈货或发霉变质的山楂炮制成焦山楂；

（3）是否掺入山林果等其他品种的问题。

10

连翘

（1）是否存在经过其他方法提取后，进行加工制成的问题；

（2）是否存在非药用部位（果梗）过多；

（3）是否掺入其他品种，如紫丁香果实等。

1.辖区中医类医疗机构（包括公办、社会办）检查情况

1.二级及以下中医医院    家，

上交自查报告    家，实地检查    家；

2.提供中药饮片服务的中医类诊所    家，上交自查报告    家，实地检查    家；

3.提供中药饮片服务的中医类门诊部    家，上交自查报告    家，实地检查    家。

2.专项检查结果

1.发现存在问题的中医院    家，

严重违规中医院    家；

2.发现存在问题的中医类诊所    家，

严重违规中医类诊所    家；

3.发现存在问题的中医类门诊部    家，

严重违规的中医类门诊部    家。

医疗机构基本情况

中药饮片采购管理情况

备注

（存在的主要的问题）

机构名称

机构类别

机构等级

是否制定中药饮片采购管理的规章制度和工作规范

是否确定专职人员承担中药饮片采购管理工作

是否对采购人员进行相关法律法规、工作规范和专业技术知识的培训

中药饮片采购方案和采购计划审批程序是否符合规定

是否坚持公开公平公正的原则，考察、选择合法中药饮片供应单位

中药饮片生产经营企业资质是否符合要求

是否对中药饮片生产经营企业和销售人员资质进行验证并复印存档

购进国家实行批准文号管理的中药饮片，是否对生产经营企业注册证书进行验证并复印存档

是否与中药饮片供应单位签订质量保证协议书

是否定期对中药饮片质量进行评估，并根据评估结果及时调整供应单位和供应方案

是否存在从中药材市场或无生产经营资质的单位和个人采购中药材或中药饮片的情况

是否存在购进使用包装标签信息不完整的中药饮片情况

是否存在以次充好，为个人或单位谋取不正当利益的情况

中药饮片采购验收专项清查工作检查汇总表（二）

医疗机构基本情况

中药饮片验收管理情况

备注

（存在的主要的问题）

机构名称

机构类别

机构等级

是否制定中药饮片验收管理的规章制度和工作规范

是否确定专职人员承担中药饮片验收管理工作

专职人员资质和职称是否符合规定

是否对验收人员进行相关法律法规、工作规范和专业技术知识的培训

是否按照相关标准和规范进行验收

验收记录是否符合规定、完整无误

对购进国家实行批准文号管理的中药饮片，是否检查核对批准文号

对购进的中药饮片质量有疑义，是否委托国家认定的药检部门进行鉴定

对发现假冒、劣质中药饮片，是否及时封存并报告当地药品监督管理部门

是否存在使用掺杂、回收药渣再销售、以次充好、虫蛀、霉变等假冒、劣质中药饮片情况

重点检查中药饮片品种是否存在问题

中药饮片采购验收专项清查工作检查汇总表（三）

医疗机构基本情况

中药饮片委托服务管理情况

备注（存在的主要的问题）

机构名称

机构

类别

机构

等级

制定中药饮片委托服务管理的规章制度和工作规范

有专门部门或专职人员承担中药饮片委托服务管理工作

坚持公开、公平、公正的原则，考察、选择中药饮片委托服务供应单位，相关程序符合规定

受委托方资质符合要求，提供国家实行批准文号管理的中药饮片，对生产经营企业注册证书进行验证并将复印件存档备查

书面协议至少应包含饮片质量控制、饮片调剂质量管理、煎药质量控制、发药环节管理和双方应承担的相应责任等内容

协议包括对经代煎服务相关评估检查不合格的受托单位作出终止委托行为

是否履行告知义务，使患者明确了解委托煎药等服务的基本信息。

有完善的处方管理规定。对中药饮片委托服务等业务进行有效质量监控制度，中药饮片处方和代煎中药等可追溯。

发药管理措施

是否定期对中药饮片服务质量开展飞行检查、满意度调查等工作，并对结果进行反馈。

定期对供应单位供应的中药饮片质量进行评估，并根据评估结果及时调整供应单位和供应方案

是否存在包装标签信息不完整的中药饮片情况

是否存在使用掺杂、回收药渣再销售、以次充好、虫蛀、霉变等假冒、劣质中药饮片的情况

医院或委托单位是否存在以次充好，为个人或单位谋取不正当利益的情况

发现假冒、劣质中药饮片，及时封存并报告当地药品监督管理部门

自查

情况

是否开展自查。

是□ 否□

中药饮片采购管理

1.制定中药饮片采购管理的规章制度和工作规范。

是□ 否□

2.确定专职人员承担中药饮片采购管理工作。

是□ 否□

3.对采购人员进行中药药事相关法律法规、中药饮片采购相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。

是□ 否□

4采购中药饮片依据本单位临床用药情况提出计划，中药饮片采购审批程序符合规定。

是□ 否□

5.坚持公开、公平、公正的原则，考察、选择合法中药饮片供应单位。

是□ 否□

6.中药饮片生产经营企业资质符合要求。

是□ 否□

7.采购中药饮片，对生产经营企业的《药品生产许可证》或《药品经营许可证》、《企业法人营业执照》和销售人员的授权委托书、资格证明、身份证进行验证并将复印件存档备查。

是□ 否□

8.购进国家实行批准文号管理的中药饮片，对生产经营企业注册证书进行验证并将复印件存档备查。

是□ 否□

9.与中药饮片供应单位签订"质量保证协议书"。

是□ 否□

10.定期对供应单位供应的中药饮片质量进行评估，并根据评估结果及时调整供应单位和供应方案。

是□ 否□

11.是否存在从中药材市场或无生产经营资质的单位和个人采购中药材或中药饮片的情况。

是□ 否□

12.是否存在购进使用包装标签信息不完整的中药饮片情况。

是□ 否□

13.单位或采购人员是否存在以次充好，为个人或单位谋取不正当利益的情况。

是□ 否□

中药饮片验收管理

1.制定中药饮片验收管理的规章制度和工作规范。

是□ 否□

2.确定专职人员承担中药饮片验收管理工作。

是□ 否□

3.负责中药饮片验收的，在二级以上医院应当是具有中级以上专业技术职称和饮片鉴别经验的人员;在一级医院应当是具有初级以上专业技术职称和饮片鉴别经验的人员。

是□ 否□

4.对采购人员进行中药药事相关法律法规、中药饮片验收相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。

是□ 否□

5.按照药品监督管理部门制定的标准和规范对所购的中药饮片进行验收。

是□ 否□

6.购进中药饮片时，验收人员对品名、产地、生产企业、产品批号、生产日期、合格标识、质量检验报告书、数量、验收结果及验收日期逐一登记并签字。

是□ 否□

7.购进国家实行批准文号管理的中药饮片，检查核对批准文号。

是□ 否□

8.对购入的中药饮片质量有疑义需要鉴定的，委托国家认定的药检部门进行鉴定。

是□ 否□

9.发现假冒、劣质中药饮片，及时封存并报告当地药品监督管理部门。

是□ 否□

10.是否存在使用掺杂、回收药渣再销售、以次充好、虫蛀、霉变等假冒、劣质中药饮片的情况。

是□ 否□

自查

情况

委托内容

委托代煎□

委托配送□

制度

建设

1.制定中药饮片委托服务管理的规章制度和工作规范。

是□     否□

2.有专门部门或专职人员承担中药饮片委托服务管理工作。

是□     否□

3.坚持公开、公平、公正的原则，考察、选择中药饮片委托服务供应单位，相关程序符合规定。

是□     否□

4.受委托方资质符合要求，提供国家实行批准文号管理的中药饮片，对生产经营企业注册证书进行验证并将复印件存档备查。

是□     否□

5.书面协议至少应包含饮片质量控制、饮片调剂质量管理、煎药质量控制、发药环节管理和双方应承担的相应责任等内容。

是□     否□

6.协议包括对经代煎服务相关评估检查不合格的受托单位作出终止委托行为。

是□     否□

质量

监管

1.是否履行告知义务，使患者明确了解委托煎药等服务的基本信息。

是□     否□

告知主要内容：

2.有完善的处方管理规定。对中药饮片委托服务等业务进行有效质量监控制度，中药饮片处方和代煎中药等可追溯。

是□     否□

请简要描述：

3.发药管理措施。

□患者到医疗机构取药

□委托单位送达患者家中

管理方式：

4.是否定期对中药饮片服务质量开展飞行检查、满意度调查等工作，并对结果进行反馈。

是□     否□

主要方式：

结果

与应

用

1.定期对供应单位供应的中药饮片质量进行评估，并根据评估结果及时调整供应单位和供应方案。

是□     否□

2.是否存在包装标签信息不完整的中药饮片情况。

是□     否□

3.是否存在使用掺杂、回收药渣再销售、以次充好、虫蛀、霉变等假冒、劣质中药饮片的情况。

是□     否□

4.医院或委托单位是否存在以次充好，为个人或单位谋取不正当利益的情况

是□     否□

5.发现假冒、劣质中药饮片，及时封存并报告当地药品监督管理部门。

是□     否□