各定点医药机构：

为保障医保基金使用安全，维护广大参保人员的合法权益，防范和坚决打击各种欺诈骗取医疗保障基金违法行为，按照上海市医疗保障局等四部门《关于本市开展“打击欺诈骗取医疗保障基金”专项治理的通知》（沪医保基管[2019]17号）精神，为巩固去年以来打击欺诈骗保专项行动成果，聚焦重点领域，开展本区“打击欺诈骗取医疗保障基金”专项治理（以下简称“专项治理”）。现将有关事项通知如下：

一、工作目标

维持基金监管高压态势，继续加大联合打击力度、检查力度和曝光力度，通过宣传震慑、强化监管、严厉处罚，更好地维护基金安全，绝不使群众的“救命钱”成为“唐僧肉”，确保医疗保障基金真正惠及人民群众。

加强部门联动，严查严处违法违规行为，形成监管合力；聚焦严重危害群众利益、社会关注度高的主要问题，集中力量予以重点打击；全面排查医保基金漏洞，实现监管全覆盖；深入开展普法宣传和警示教育，增强定点医药机构和广大参保人员的法治意识和遵守医保规章制度的自觉性，督促定点医药机构落实管理制度，完善技防措施，探索建立全过程、全链条、全环节的防范和打击欺诈骗取医保基金的长效机制。

二、工作内容

聚焦虚构医药服务、贩卖医保药品等骗取医保基金的行为，开展专项治理。

（一）定点医疗机构

在广泛数据筛查的基础上，结合群众举报和相关部门提供的信息，区医保部门牵头对辖区内一二级医院进行专项检查，实现现场检查全覆盖。重点治理以下欺诈骗取医保基金的违法违规行为：

1、通过虚假宣传、以体检等名目，诱导、骗取参保人员住院等行为；

2、未按照规定核验基本医疗保险凭证，为违规使用基本医疗保险凭证的个人提供医疗服务或者配药等行为；

3、伪造医疗文书、财务票据或凭证，虚构医疗服务“假住院、假就诊”等行为；

4、留存、盗刷参保人员社会保障卡等行为；

5、将医保支付范围外的药品、诊疗项目、医疗器材、医疗服务设施或生活用品、保健滋补品等串换为医保支付范围内项目等行为；

6、协助参保人员违规开具药品、耗材用于倒卖、变现等行为；

7、其他违法违规及欺诈骗保等行为。

在治理过程中，根据不同医疗机构多发、高发的违规行为特点，有针对性的予以突出打击。

（二）定点零售药店

在广泛数据筛查的基础上，结合群众举报和相关部门提供的信息，区医保部门牵头对辖区内定点药店进行专项检查，实现现场检查全覆盖。重点治理以下欺诈骗取医保基金的违法违规行为：

1、聚敛盗刷参保人员社会保障卡等行为；

2、串通参保人员兑换现金等行为；

3、将医保支付范围外的药品、医疗器材或化妆品、生活用品、保健滋补品等串换为医保支付范围内项目等行为；

4、协助参保人员违规开具药品用于倒卖、变现等行为；

5、其他违法违规及欺诈骗保等行为。

（三）参保人员

配合市医保监督所等市级部门，通过参保人员“两个异常”审核系统进行全面审查，重点治理以下欺诈骗取医保基金的违法违规行为：

1、使用社会保障卡套现或套取药品、耗材倒卖等行为；

2、违规出借、租用（冒用）社会保障卡等行为；

3、其他违法违规及欺诈骗保等行为。

（四）违法贩卖药品人员

公安、医保、市场监管等部门通过对医院、药店、社区等重点场所进行广泛排查，重点核查多张社会保障卡聚集、集中刷卡的行为，追查涉案线索，收集贩药违法犯罪活动证据，打击非法回收药品地下窝点，依法惩治犯罪行为，并对其他涉案人员予以行政处理。

三、实施步骤

按照本市相关工作要求，区内专项治理分为四个阶段：

（一）组织部署阶段（至2019年4月初）

由区医疗保障局牵头，区卫生健康、公安、市场监管等部门参加，成立专项治理局际领导小组（以下简称局际领导小组），制定工作方案，部署启动专项治理工作，公布全市统一的打击医保欺诈骗保举报投诉电话（62723106）。局际领导小组下设办公室，设在区医疗保障局，负责日常具体工作。各定点医药机构应结合本单位实际，成立专项治理工作组，制定具体自查方案。

（二）自查检查阶段（2019年4月至8月）

4月份，按照国家和市要求，开展打击欺诈骗保集中宣传月活动，采取多种措施，集中宣传解读医疗保障基金监管法律法规与政策规定，加强舆论引导和正面宣传，强化定点医药机构和参保人员法治意识，自觉维护医疗保障基金安全。

由区医保部门牵头，紧紧围绕治理重点，组织辖区内定点医药机构开展自查和检查。主要任务：一是对以往检查、审计发现的问题，分类梳理，集中检查，不留死角；二是认真排查新的问题，能纠正的要尽快纠正，立即纠正确有困难的要制定整改计划，限期整改；三是针对医保基金使用中的风险，完善技防措施。对发现的违规违法行为，由区医保、卫生健康、市场监管、公安等部门依法依规予以严厉查处。

（三）抽查复查阶段（2019年9月至10月）

由区医保部门牵头，对辖区内自查情况进行复查。配合市局际领导小组办公室、市医保监督所对本区检查工作情况的抽查和复查。各定点医药机构应于9月底前上报本单位专项治理自查情况书面报告；各部门应于10月10日前将专项治理情况形成书面报告，并填写《打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理情况统计表》（见附件2、3），报区专项治理局际领导小组办公室。

（四）处理总结阶段（2019年11月至12月）

医保部门会同卫生健康、市场监管部门，对违法违规定点医药机构、执业医师及参保人员依法依规予以处理；对涉嫌犯罪的，视情形分别移送公安机关或纪委监察处理。

区局际领导小组全面总结专项治理的做法和成效，将专项治理期间形成的有效措施制度化、常态化，探索建立防范和打击欺诈骗保的长效管理机制。                                                 

四、工作要求

（一）加强领导，落实责任

维护医疗保障基金安全，既是重大民生问题，也是当前医疗保障工作的首要任务。各部门、各单位要充分认识到开展专项治理的重要性和必要性，高度重视，切实加强组织领导，落实工作责任。要认真组织实施专项治理，加强监督指导，密切掌握工作开展进度，协调解决工作中的矛盾和问题。对行动中发现的问题，要做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短，严格依法办事、按规定程序处理。

（二）密切配合，形成合力

区医保部门作为牵头部门，要加强对专项治理的组织协调；公安部门会同医保部门加强医保领域行政执法与刑事司法的衔接，共同维护定点医疗机构正常门诊就医秩序；卫生健康部门要督促和指导医疗机构自查和整改，落实相关制度，对专项治理中发现的违规医疗机构和医务人员，依法依规进行处理；市场监管部门要加强药品流通监管，依法查处非法销售以及销售、使用非法药品的行为。区内各部门要密切配合、加强联动，做好工作衔接，要互通信息，每月底反馈本月工作情况至区局际领导小组办公室，重要情况或进展应及时反馈。要加强沟通协商，共同落实好专项治理各阶段工作。

（三）严肃纪律，依法行政

各部门在开展专项治理中，要严格遵守国家法律法规，依法行政，严格遵守廉政规定，严禁利用工作之便刁难检查对象，不得收受检查对象的财物和宴请等。不得因检查影响医疗机构和药店的正常工作秩序。

（四）剖析总结，完善制度

专项治理结束后，要全面总结，对发现的问题要认真剖析，分析原因，找准症结，举一反三，堵塞漏洞，完善管理措施，加强源头治理。

区医疗保障局

联系人：戴爱清

联系方式：33514914

区卫生健康委

联系人：沈恋迪

联系电话：  69530278

市公安局嘉定分局

联系人： 顾  晨（区公安分局刑侦支队10队队长）

联系电话：59503518

联系人：张  谅 （区公安分局经侦支队科员）

联系电话：22172330

区市场监督管理局

联系人：张雅婷

联系电话： 59992863

附件：

1. 嘉定区打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理局际领导小组成员

2. 打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理情况统计表（处理结果表）

3. 打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理情况统计表（违规行为表）

上海市嘉定区医疗保障局

上海市嘉定区卫生健康委员会

上海市公安局嘉定分局 

上海市嘉定区市场监督管理局

2019年4月8日

附件1

嘉定区打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理

局际领导小组成员

组  长：娄庆梅（区医疗保障局局长）

副组长：陈晓红（区医疗保障局副局长）

许文忠（区卫生健康委副主任）

金  昶（市公安局嘉定分局副局长）

陈新苗（区市场监督管理局副局长）

领导小组办公室

成员：

区医疗保障局（医保中心）：

周  虢（区医保中心主任）

钱  杰（区医保中心副主任）

戴爱清（区医保中心监督审核科科长）

区卫生健康委：

沈恋迪（区卫健委医政科科长）

市公安局嘉定分局：

宋  清（区公安分局刑侦支队副支队长）

严俞杰（区公安分局经侦支队副支队长）

区市场监督管理局：

张雅婷（区市场监管局药化科科长）                  

附件2

打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理情况统计表（处理结果表）

区： _______________________               

附件3

打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理情况统计表（违规行为表）

区：  _______________________