各有关单位：

为进一步加强本区长护险试点管理，促进长护险制度规范发展，维护长护险基金安全和广大参保人员的合法权益，根据6月18日市政府专题会议精神及市医保局、市民政局、市卫健委、市人社局《关于开展本市长期护理保险专项治理工作的通知》（沪医保待〔2019〕68号）要求，区医保局、区民政局、区卫健委、区人社局等四部门将联合组织开展长护险专项治理，现就有关工作通知如下：

一、专项整治内容

（一）风险排摸（责任部门：区医保局、区民政局、区卫健委、区人社局）

由医保、民政、卫健、人社部门分头梳理，从长护险全流程入手排摸风险点，受理申请环节，包括申请程序、委托代办、信息登记等；需求评估环节，包括评估真实性、准确性，评估资质、操作规范、手势一致性等；护理服务环节，包括服务真实性、服务资质、服务质量、考核评价等；结算环节，包括费用支付、促销行为等；人员培训环节，包括上课课时、培训质量、考试程序等；监管环节，包括违规行为、不诚信行为或低质量服务行为及相应惩戒等。

（二）卫生、养老服务行业规范（责任部门：区卫健委、区民政局）

1、评估行业。由卫健、民政部门牵头，对评估标准实施、评估机构管理（包括人事、财务、档案、业务等）、评估员培训、评估质量、队伍情况等组织行业检查，重点治理以下内容：

（1）评估质量存在问题，评估员日评估人数超20人以上的。

（2）评估人员不足，或评估员兼任护理员的。

（3）不同地区评估员“手势不一”，复核评估有待进一步验证的。

（4）未如实记录评估调查表，导致评估等级与实际失能程度不符的。

（5）人事聘用管理薄弱， 薪酬发放不规范；账务不清，收费、支出与账目不符；档案不全，相关资料缺失的。

2、护理服务行业。由民政、卫健部门分别牵头对养老机构、社区养老服务机构等非医疗类机构和护理站等医疗类机构，组织行业检查，结合《上海市开展医疗乱象专项整治行动方案》，对护理服务规范、服务机构（人事、财务、档案、业务等）、服务质控管理等组织行业检查，重点治理以下内容：

（1）护理服务人员、设施设备不符合设置标准和业务开展需要。

（2）非法行医行为、护士依法执业情况及其他无资质服务的行为。

（3）人事聘用管理薄弱，薪酬发放不规范；账务不清，收费、支出与账目不符；档案不全，相关资料缺失。

（4）业务管理混乱，排班记录、服务记录、培训记录不清；服务质量差，未建立质控考核、回访机制，无投诉反馈渠道。

（5）鼓动健康老人申请服务、搭赠商品、减免费用等各类变相促销及恶性竞争行为；拒不提供服务、设置服务障碍、服务不规范等侵害老人权益或安全风险较大的行为。

（三）长护险基金专项监督（责任部门：区医保局）

1、定点评估机构。在广泛数据筛查的基础上，结合群众举报和相关部门提供的信息，重点检查以下违规行为：

（1）冒用、套用已纳入长护险信息化管理人员的资质开展评估并结算评估费用的。

（2）进行现场评估调查时，评估小组少于2人，或是未安排B类评估员进行现场评估调查的。

（3）擅自减免应由参保人员自负的评估费用的。

（4）协助或纵容参保人员虚报病情或身体状态，提高评估等级的。

（5）其他违反长护险相关文件规定的行为。

2、定点护理服务机构。在广泛数据筛查的基础上，结合群众举报和相关部门提供的信息，重点检查以下违规行为：

（1）冒用、套用已纳入长护险信息化管理人员的资质开展护理服务并结算护理服务费用的。

（2）多计、虚计服务时长，并结算护理服务费用的。

（3）擅自减免应由参保人员自负的护理服务费用的。

（4）串通、诱导参保人员虚构服务，并结算相关费用的。

（5）其他违反长护险相关文件规定的行为。

3、失能（失智）老人。通过大数据手段分析医保、民政、卫健等部门相关数据，对健康老人取得评估等级的异常情况进行全面审查，重点治理以下违法违规或不诚信行为：

（1）评估过程、评估操作存在异常情况。

（2）明显低失能等级的老人经需求评估取得较高的失能等级。

（四）护理服务人员培训专项检查（责任部门：区人社局）

结合本市职业技能补贴培训实际情况，由人社部门牵头开展职业技能补贴培训专项检查工作，重点检查问题较多的养老护理类补贴培训。

一是全面开展检查，实施重点抽查。指导各培训机构自查自纠，区级开展全面检查，市级开展重点抽查，检查补贴培训管理的机制流程、质量督导有效性及培训机构诚信办学行为。

二是研究整改措施，完整政策机制。区人社局要针对检查发现的问题，研究完善加强职业技能补贴培训管理的政策措施。

（五）宣传引导（责任部门：区医保局）

由区医保局牵头，区民政局、区卫健委及各街镇配合，积极发挥街镇、居（村）委贴近老人、贴近服务现场的作用，开展集中宣传活动。一是要宣传长护险是社会公共基金，取得全社会认同和理解；二是要对违法违规现象警示宣传，号召广大人民群众自觉抵制；三是要对各类管理主体、服务主体作宣传培训，引导其规范有序开展管理服务，共同形成良好的市场氛围。

二、职责分工

各职能部门按照试点任务分工，加强配合协同，共同推进专项治理行动。区医保局负责牵头和工作协调，负责长护险基金的专项监督检查；区民政局负责养老服务机构的行业监督检查；区卫健委负责护理站等医疗机构的行业监督检查，会同区民政局负责评估行业的监督检查；区人社局负责护理服务人员培训的监督检查；各街镇要做好宣传引导，负责对辖区内服务窗口和各类评估、服务机构的管理检查。

三、实施步骤

（一）部署启动阶段（即日起至2019年8月下旬）

由区医保局牵头，区民政、卫健、人社等部门参加，成立区长护险专项治理局际领导小组，完善工作方案，部署启动专项治理工作。局际领导小组下设办公室，设在区医保局，负责日常具体工作。

（二）自查阶段（2019年8月下旬至9月上旬）

8月下旬起，区医保、民政、卫健等部门及各街镇要采取多种措施开展宣传活动，集中宣讲解读长护险政策规定，加强舆论引导和正面宣传，强化各类管理主体、服务主体和个人的法治意识、诚信意识，形成对长护险专项治理的正确认识。

同时，区医保、民政、卫健等部门要紧紧围绕治理重点，组织辖区内评估机构、护理服务机构及时开展风险排摸。主要任务：一是对以往行业检查、管理中发现的问题，分类梳理，集中检查，不留死角。认真排查新的风险问题，能纠正的要尽快纠正，立即纠正确有困难的要制定整改计划，限期整改；二是针对基金使用中的风险，完善人防技防措施。对发现的违法违规行为，及时上报区医保局。

（三）复查阶段（2019年9月中旬）

区医保局、区民政局、区卫健委、区人社局对辖区内各相关单位的管理问题进行复查，于9月20日前形成本部门专项治理分报告，并填写《长期护理保险专项治理情况统计表》（见附件2），报送至区医保局待遇保障科（联系人：李冬妍；电话：59526352、139******6082）。

区医保局于9月下旬汇总本区专项治理情况，形成总报告及《长期护理保险专项治理情况统计表》总表，报送至市医保局待遇保障处。

（四）处理总结阶段（2019年10月）

医保部门会同民政、卫健、人社部门，对违法违规或行为异常的定点评估机构、定点护理服务机构，培训和考试机构，评估和护理服务人员，参保人员等进行严肃处理，视情形可采取如下具体惩戒措施：1、通报批评、责令整改；2、约谈（约谈期间暂缓新增服务）；3、社会组织年检不予合格、吊销相关执业许可证；4、暂停或调整“以奖代补”资金发放；5、追回长护险基金、行政罚款；6、暂停长护险业务、终止定点服务协议。对涉嫌犯罪的，视情形分别移送公安机关或纪委监察处理。

局际领导小组全面总结专项治理的做法和成效，将专项治理期间形成的有效措施制度化、常态化，进一步完善长护险长效管理制度措施。

四、工作要求

（一）提高认识，加强组织

各部门、各街镇要充分认识到开展专项治理的重要性和必要性，切实加强组织领导，落实工作责任，加强监督指导，密切掌握工作开展进度，协调解决工作中的矛盾和问题，并为专项治理提供必要条件，保证该项工作顺利进行。

（二）协调配合，综合监管

区医保局作为牵头部门，要加强对专项治理的组织协调，并落实基金监管责任；区民政局要加强对各类养老服务机构的管理和指导，切实规范服务行为，降低服务中各类风险隐患和管理漏洞；区卫健委要加强对护理站的管理和指导，对专项治理中发现的违规评估人员、医务人员、护理服务人员依法依规进行处理，并会同区民政局督促和指导评估机构自查和整改，完善相关规范。区人社局要会同相关行业管理部门加强人员培训管理，规范补贴资金发放。各街镇要落实属地管理责任，做好宣传引导，积极发挥居（村）委作用，配合做好专项治理有关工作。

（三）剖析总结，完善制度

各相关部门要按照时间节点按时报送专项治理材料。专项治理结束后，要全面总结，对发现的问题要认真剖析，分析原因，找准症结，举一反三，堵塞漏洞，完善管理措施。

附件：

1、嘉定区长护险专项治理局际领导小组成员

2、长护险专项治理情况统计表（处理结果表）

上海市嘉定区长期护理保险试点工作领导小组办公室

2019年8月30日

附件1

嘉定区长护险专项治理局际领导小组成员

组  长：金立新（区医疗保障局局长）

副组长：陈晓红（区医疗保障局副局长）

刘  浩（区民政局副局长）

许文忠（区卫生健康委副主任）

倪建平（区人力资源和社会保障局副局长）

领导小组办公室

成  员：李冬妍（区医疗保障局待遇保障科科长）

             钱  杰（区医疗保障局基金监管科负责人）

             周  虢（区医疗保险事务中心主任）

            许婉贞（区民政局养老服务科科长）

            王  涛（区卫生健康委基层卫生与老龄健康科科长）

            张  夷（区人力资源和社会保障局就业培训科副科长主持工作）

附件2                          

长护险专项治理情况统计表（处理结果表）

单位（盖章）：