九三学社嘉定区委： 

你们提出的《关于改进管理，让长期护理保险制度发挥更合理作用》的提案收悉，经研究，现将办理情况答复如下：

我区长期护理保险（以下简称“长护险”）试点工作自2018年1月起正式启动，实施2年多来，区相关职能部门、各街镇密切配合，多措并举，试点工作取得了阶段性成果，受理、评估、服务、结算等各环节有序衔接、平稳推进。两年来，各街镇受理长护险评估申请达31956人次，累计完成评估29548人次；全区累计结算养老机构照护服务和居家护理服务费用总计2.17亿元（医保基金支付1.91亿元）。其中2019年享受养老机构照护服务7678人，结算养老机构照护服务费用5152.69万元，其中医保基金支付4383.76万元；享受居家护理服务15792人，结算居家护理服务费用1.12亿元，其中医保基金支付1.01亿元。

当然，长护险制度还处在试点实施阶段，相关的配套政策尚不完善，试点推进过程中也出现了一些矛盾和瓶颈问题，主要表现在：护理机构增速过快、评估标准亟待完善、服务质量参差不齐、监管瓶颈较难突破、百姓政策理解偏差等。针对上述存在问题，我区近期将制定出台《关于进一步规范本区长护险试点工作的实施意见》，从制度层面保障试点工作规范开展。以下结合本提案建议逐条进行答复。

一、关于“提升‘互联网+’管理水平，完善监督机制”的建议答复

（一）关于“加快长护险护理服务信息系统建设”。目前，我区使用的长护险信息系统为“上海市长期护理险信息管理系统”，由市医保中心负责统一开发、统一运维、统一升级，我区将结合日常使用中遇到的系统漏洞及功能开发需求，积极向市医保中心反馈相关意见建议。关于“倡导护理服务就近，杜绝‘抢签’、‘转签’现象”。今年我区将对提供居家服务的长护险定点护理服务机构明确服务区域，原则上一家护理机构只能为就近的2-3个街镇老人提供服务。新增服务对象按照新划定区域选择服务机构，既有服务对象可结合期末评估、征求对象意见等方式，逐步引导对象重新选择划定区域内的服务机构，从而避免机构无序扩张及“抢签”、“转签”等恶意竞争行为发生，也有利于街镇对辖区护理机构履行属地管理责任。

（二）关于“完善长护险全过程管理机制”。在评估环节，今年起将实行评估结果公示制度，评估机构拟定的评估结果要在村居一定范围内公示15天，无异议的，才能出具正式评估报告和评估结论告知单，加强对评估结果客观公正性的社会监督。在评估和居家服务过程中，试行随机观察员制度，委托第三方随机实地抽查评估、服务工作开展情况，抽查结果作为对机构考核依据之一。去年下半年，本市已出台欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法，与长护险有关的欺诈骗保行为，一经查实，将对举报人给予奖励。

（三）关于“运用互联网技术进行实时监管”。我区将加快探索信息化监管，积极推进区内长护险居家服务监管平台建设，采用RFID射频技术和无线通信技术等建立一套稳定的、独立完整的护理员智能签到系统，从而真实地反应护理员入户情况，对护理员服务时间、服务时长和服务位置实现有效监管。同时，探索整合区内大数据监管，如对服务时间明显异常、移动签到明显异常或举报投诉相关的护理员，寻求区内相关部门支持，调取移动轨迹作为执法监督的依据。关于“实行绩效考核和奖励制度”。我区将探索实施长护险居家护理机构记分管理办法，通过数据监控、飞行检查、日常监督检查及举报调查等方式，开展居家护理机构记分管理，对于累计记分达到一定数额的，采取约谈、追款、暂停新增、暂停结算、终止协议等处罚措施，有力遏制各类违规问题发生，维护长护险基金安全和广大参保人员合法权益。

二、关于“完善定点评估机构管理，迈好长护险‘第一步’”的建议答复

我区已成立了本区老年照护统一需求评估工作领导小组，实行例会制度，定期听取评估机构工作汇报，对其工作进行监督指导。根据《区卫健委、区民政局、区医保局关于加强本区老年照护统一需求评估管理的通知》（嘉卫基层〔2019〕12号）规定，为科学有序开展评估服务，本区引导设置2家评估机构，以签约形式开展工作，划定责任区域，形成良好市场秩序，保证评估工作高质量进行。复核评估时，参与初评的机构原则上应予回避。终核评估由市卫健委、市民政局确定的市级评估机构进行。上海市老年照护统一需求评估标准2.0版于2019年底正式修订出台，我区已对辖区内806名（A类299名，B类507名）评估员完成了“评估标准2.0版本”培训，今年4月15日起全市启用新的评估标准。

三、关于“发挥行业管理作用，提升医疗护理服务整体水平”的建议答复

今年我区筹备成立嘉定区医疗保障协会，并同步设立长护险专委会，通过加强行业服务、行业自律、行业协调，促进长护险领域健康、有序发展。依托区老年医疗护理中心，加强相关人才培养培训。通过政策倾斜，吸引人才优化老年医疗护理基层服务队伍人员结构。通过社会力量举办专业化培训机构，培养一批符合要求的健康照护员、养老护理员、医疗照护队伍。开展长护险护理服务督查，落实医疗护理规范。开展质量控制，保证服务质量。成立专门的质控组，每年对长护险护理服务进行两次质量控制，每半年对评估机构和护理机构开展一次质控督导，向评估机构主管部门汇报质控情况，对质控结果进行业内和社会公示。举办嘉定区居家照护服务机构护理员技能比武，展现优秀护理员风采，树立榜样力量，加强正面宣传与引导。

四、关于“加强民政与医保部门的整合，满足失能老人的居家养老需求”的建议答复

2018年长护险服务试点实施后，为做好与本市长期护理保险试点的衔接，保障困难老年人基本生活，上海市民政局制发了《关于进一步调整本市养老服务补贴政策的通知》，主要是对长护险试点未覆盖的困难人群和未涵盖的服务项目予以兜底保障，确保困难对象原有待遇不降低。同期，根据政策规定，原享受民政居家养老服务且不符合养老服务补贴政策的对象只能享受长护险服务。养老服务补贴政策保障对象在享受长护险服务的同时，还能享受384-896元的居家服务。照护一级的困难老年人可享受480-960元的居家养老服务。

区民政局专门制定了《嘉定区养老服务相关补贴经费结算办法（试行）》，并制定了涵盖基础服务和叠加服务两个方面、包含“十助”内容的《嘉定区社区居家养老服务包项目收费表》，老年人可根据实际情况“菜单式”私人订制服务。2019年，全区共有933位老人享受居家养老服务，其中上门服务303人、带入机构补贴630人。

五、关于“联合市医保部门调整长护险支付标准，开发商业护理保险产品”的建议答复

《2020年上海市医疗保障工作要点》（沪医保发〔2020〕1号）已明确将“研究完善长护险不同失能等级的支付标准，优化现金补贴方式，鼓励护理人员向居家重度老人提供服务保障”、“选择1-2个区试点推进商业保险机构参与长护险经办，提高经办服务和管理能力”等列入今年工作要点。

                               上海市嘉定区医疗保障局

                               2020年4月23日

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