韩敏、周芳珍、王勇委员：

你们提出的《关于亟须改进医保考核机制，挽救抗癌药“消失”的建议》的提案收悉，经研究，现将办理情况答复如下：

一、关于本市肿瘤靶向药相关政策实施情况

为切实减轻大病重病参保人员药费负担，提高基本医疗保险基金使用效率，根据上海市人力资源和社会保障局等四部门《关于本市试行部分药品集中采购后纳入医疗保险支付的通知》（沪人社医[2016]496号）文件精神，本市于2017年1月1日开始，将首批17种疗效确切的高价肿瘤靶向药纳入医保支付范围，按照统一标准实行个人定额自负(先由个人医疗账户资金支付，不足部分由个人现金支付)，其余部分由医保基金支付。个人定额自负标准综合考虑药品价格、药价降幅和医保基金承受能力等因素后确定并适时调整。同时，为规范药品临床使用，实行“定医院、定医生、定指征”的“三定”管理。

2018年，国家医疗保障局会同有关部门开展抗癌药医保准入专项谈判，根据谈判结果，9月底印发了《国家医疗保障局关于将17种抗癌药纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》（医保发[2018]17号），将阿扎胞苷等17种药品纳入国家医保目录乙类范围，并确定了医保支付标准，并要求各省（区、市）不得将谈判药品调出目录，也不得调整限定支付范围。2018年11月，本市印发了《关于将17种国家医保谈判准入抗癌药纳入本市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》（沪人社医[2018]342号）, 将阿扎胞苷等17种抗癌药（其中部分品种2017年已纳入本市医保支付范围）纳入上海医保目录乙类范围，医保支付标准、限定支付范围按国家规定执行。

2017年以来，本市结合医保目录准入、国家药品价格谈判等相关工作，综合考虑疾病发病率、疾病经济负担、药品疗效、药品价格、医疗保险基金承受能力等因素，不断扩大试点品种范围、降低个人定额自负标准。如2017版医保目录调整时，肿瘤靶向药新增品种17个，下调个人定额自付标准8个；2019版医保目录调整时，新增6个药品，下调个人定额自负标准的15个药品。

同时，2017年以来，为切实减轻参保人员药费负担，在合理用药基础上，本市对肿瘤靶向药给予单独核算保障，不纳入总控范围，均按实支付。也不纳入医院的药占比控制，不实行均次费用考核。

在绩效考核方面，本区根据国家、市卫生健康委的要求，进一步优化区公立医院绩效考核管理办法。在全面预算编制管理中，根据国家和上海市两套关于公立医院绩效考核指标体系，调整相应的考核指标，使用合理用药的相关指标取代单一使用药占比进行考核，促进我区公立医疗机构精细化、高质量管理。

二、关于肿瘤医疗资源布局及肿瘤靶向药物配备及结算情况

近年来，我区引进一批优质医疗资源，提升区域医疗服务能级。瑞金北院、东方肝胆外科医院正式开业运行，国家肝癌科学中心、瑞金医院肿瘤（质子）中心、孟超肿瘤医院等相继建成，进一步优化我区肿瘤医疗资源的布局，满足不同层次肿瘤患者的需求。

除三级医疗机构外，根据有关文件精神，要求辖区内设置肿瘤科的区级医院合理配备相应的肿瘤分子靶向药物。目前我区共有2家区级医院常规配备肿瘤分子靶向药物，其中区中心医院配备20 种，区中医医院配备7种。另外，区安亭医院也根据临床需求及时采购肿瘤分子靶向药物。《处方管理办法》等法律法规明确要求，各医疗机构应加强肿瘤分子靶向药物规范处方管理，提高处方质量，促进规范用药。

2019年度，瑞金北院、中心医院、南翔医院、安亭医院四家医疗机构肿瘤分子靶向药物医保范围内共结算金额1366.65万元，其中医保基金支付850.18万元，很大程度上减轻了癌症患者的经济负担。另外，根据四家医疗机构反映，相关药品均能根据临床需求采购，采购渠道通畅。

三、下一步工作

根据你们提出的建议，我们将进一步完善政策措施，努力实现药品结构更加优化，管理更加规范，医保资金使用效益更高的目标，进一步提升包括靶向药在内的药品保障水平。

同时将继续推进国家医保谈判抗癌药在医疗机构的配备使用工作，进一步规范医疗机构遴选、采购和使用抗肿瘤药物的行为，维护癌症患者权益。并将继续完善监督管理机制，使靶向药物用于确实需要的患者身上。

感谢你们对医疗保障事业的关心和支持。

上海市嘉定区医疗保障局

                               2020年4月26日

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