各长护险定点居家服务机构：

《嘉定区长期护理保险居家照护服务协议》已经嘉定区长护险试点工作领导小组会议审议通过，现印发给你们，请认真遵照执行。

上海市嘉定区长期护理保险试点工作领导小组办公室

             2020年6月23日

                                                                                                                                         协议编号： 

嘉定区长期护理保险居家照护服务协议

（2020版）

甲方(服务机构)：                                            

乙方(服务对象)：                                            

根据《中华人民共和国合同法》《中华人民共和国老年人权益保障法》《上海市老年人权益保障条例》及有关法律、法规的规定，甲方、乙方本着平等、自愿、诚实守信的原则，经协商一致，签订本协议。

第1条服务内容

乙方自愿向街镇社区事务受理服务中心提出申请，经第三方评估机构测评符合长期护理保险服务等级后，要求甲方提供相应服务。

第2条甲方权利义务

1.甲方按协议约定选派本机构内身体健康、精神正常、无传染性疾病的护理员向乙方提供符合有关国家规定的居家照护服务，但不承担监护人的法定义务；

2.甲方在提供相应的照护服务时，进行正确的政策宣传；

3.甲方根据乙方的身体状况，制定合理的护理计划，提供相应的照护服务；

4.甲方应遵循本市长期护理保险收费管理的相关规定，向乙方收取10%的个人自负护理服务费用；

5.甲方为乙方提供居家照护服务，努力提高服务质量；

6.甲方有权拒绝乙方提出的居家照护服务范围之外的服务；

7.乙方在服务过程中因疾病引起的意外，甲方无过错不承担责任。

第3条乙方权利义务

1.乙方有权查阅、复印甲方为其建立的个人档案资料，对自身的健康状况、费用支出等享有知情权；

2.乙方享有人身、财产安全依法受保护的权利，乙方人格尊严应当受到尊重；

3.乙方有权要求甲方选派身体健康、精神正常、无传染性疾病的护理员为其提供居家照护服务；

4.乙方对甲方选派护理员的服务态度或服务质量有权提出批评和意见；

5.乙方自觉遵守甲方的各项规章制度，配合甲方的正常服务和管理，不得要求甲方提供居家照护服务范围之外的服务；

6.乙方因身体健康状况住院或突发疾病、意外，应及时通知甲方，乙方无故推诿，甲方不承担责任；

7.乙方应按照本协议的约定向甲方支付费用。

第4条协议的解除

1.有下列情形之一的，甲方可以书面通知乙方解除本协议：

(1)乙方未按协议规定支付10%的个人自负费用，经甲方催告，仍不支付的；

(2)乙方出现精神障碍或患有必须隔离治疗的传染病，危及自身或他人人身、财产安全的;

(3)乙方不愿遵守甲方的规章制度，不配合甲方的正常服务与管理。

2.有下列情形之一的，乙方可以书面通知甲方解除本协议：

(1)甲方未按协议约定提供居家照护服务的;

(2)甲方护理员在提供服务过程中向乙方进行虚假宣传或促销的；

(3)乙方因为身体状况好转、死亡或其他原因需要停止长期护理保险服务的。

第5条违约责任

1.甲方未按协议约定提供相应服务，给乙方造成损失的，甲方应当予以赔偿。

2.乙方逾期支付长期护理保险规定的10%的个人自负费用，甲方应及时告知区医保部门，由乙方承担相应的后果。

3.乙方未将自身健康状况及过往病史如实告知甲方，造成甲方在提供服务过程中护理失当的，由乙方承担相应的后果。

4.乙方违反甲方制定的各种规章制度，包括不服从甲方管理、扰乱他人正常生活、打架斗殴、故意伤害他人身体或其他违法、犯罪行为等造成自身及他人伤害的，由乙方自行承担全部责任；由此造成甲方或第三人人身或财产损失的，由乙方承担一切法律责任。

5.其他违约责任：                                   。

第6条其他约定

协议中所标明的甲方和乙方的地址和联系方式为各方各自有效的通讯地址和联系方式。一方变更通讯地址和联系方式应及时通知对方。因一方变更通讯地址未及时通知对方，导致未被通知的一方发出的文件无法送达，则视为文件已经送达。

乙方因居住地址发生变化等原因需要变更护理服务机构的，应在转入、转出护理机构双方协商一致的前提下进行变更。

第7条争议解决方式

协议在履行过程中发生争议，当事人可以协商解决。协商不成的，按国家法律、法规和有关部门规定处理。

第八条 附则

本协议自甲方、乙方签字或盖章之日起生效。本协议一式两份，甲方、乙方各执一份。协议附件与协议正文具有同等法律效力。

协议附件：《首次护理计划确认单》

甲方(服务机构)：

名称：

注册地址：                                邮政编码：

联系地址：                                邮政编码：

法定代表人：                              联系电话：

签字/日期：

（盖章）：

乙方(服务对象)：

姓名:                 性别：             出生年月：

身份证号码：                             联系电话：

户籍所在地:                              邮政编码：

居住地址:                                邮政编码：

签字/日期：