各有关医疗卫生单位：

    为贯彻落实《关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知》（国卫办医函〔2015〕1026号），进一步加强我区糖尿病管理工作，现将《嘉定区关于开展国家标准化代谢性疾病管理中心项目“1+X”模式建设的方案》印发给你们，请遵照执行。

特此通知。

附件：嘉定区关于开展国家标准化代谢性疾病管理中心项目“1+X”模式建设的方案

上海市嘉定区卫生健康委员会

2020年9月7日

嘉定区关于开展国家标准化代谢性疾病管理中心项目“1+X”模式建设方案

“国家标准化代谢性疾病管理中心”项目（Metabolic disease Management Center,MMC）在全面加强糖尿病的预防、管理与控制，降低糖尿病的发病率，提高患者生存质量，降低死亡率，减轻疾病经济负担等方面具有重要意义。为推进嘉定区慢性病规范管理，经上海交通大学医学院附属瑞金医院（以下简称瑞金医院）与嘉定区卫生健康委双方充分协商决定，共同合作开展国家标准化代谢性疾病管理中心项目——“嘉定区1+X模式”建设。具体实施方案如下：

一、建设目标

建成5个区域MMC中心和全覆盖建成13家社区MMC中心。每个区域中心及下属若干个社区卫生服务中心构成“1+X”模式，其中以区域中心作为核心团队，将标准化及同质化的管理模式辐射到社区卫生服务中心。各社区卫生服务中心按照标准化管理要求，依托嘉定区新型“3+x”家庭医生服务模式，进一步优化代谢病管理。经过双方共同努力，2-3年内形成“可复制、可推广”的代谢疾病管理嘉定模式，并将试点经验推广至全国。

二、项目内容

为贯彻落实《关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知》（国卫办医函〔2015〕1026号），做到“常见疾病标准化”，依托国家代谢性疾病临床医学研究中心建设代谢中心项目，以糖尿病管理为基础，试点建立每个区域中心及下属若干个社区卫生服务中心构成的“嘉定区1+X模式”。

项目结合嘉定区特色的“3+X”家庭医生服务模式，依托嘉定医联体，围绕“健康嘉定、基层为重，签约服务、全程管理”改革目标，结合实际积极探索，开展家庭医生执业平台项目建设，推进基层首诊、双向转诊、建立健全代谢性疾病的分级诊疗体系，进一步发挥医联体龙头医院引领作用，促进区域代谢性疾病收治医院的医疗水平建设，提高糖尿病等代谢性疾病规范化诊疗水平，改进代谢性疾病医疗服务质量。

本项目践行“一个中心，一站服务，一个标准”的核心理念，将循证医学、转化医学、精准医学、智慧医疗有机融合，基于先进的诊疗设备与物联网技术，打造线上线下整合的诊疗一体化代谢性疾病全程解决方案，实现对病人的全方位诊疗和健康管理，从根本上改善医疗资源、医护配置问题，从而全面提高全民健康水平。

项目分三个阶段进行，第一阶段：至2019年底建成3家区域MMC中心（瑞金医院、中心医院和南翔医院）和4家社区MMC中心（工业区社区卫生服务中心、南翔社区卫生服务中心、华亭社区卫生服务中心和安亭镇黄渡社区卫生服务中心）;第二阶：至2020年底全面建成5个区域MMC中心和全覆盖13家社区的MMC中心；第三阶段：至2021年底实现信息互通，建成基层首诊、双向转诊、建立健全代谢性疾病的分级诊疗体系。

三、嘉定1+X模式中区域中心与基层中心对应关系

瑞金医院作为项目组组长单位，承担定期组织本地区区域中心质控会议，定期组织整个区域和各个区域中心对下属基层中心医护人员的专业知识培训的工作。

四、各级MMC工作职责

（一）国家级MMC中心

负责质量控制及指导处理MMC下属中心不能解决的疑难或危重患者。

（二）区域MMC中心

1.完成代谢性疾病患者全面并发症详细检查并制定治疗方案；

2.承担疑难复杂疾病、复杂并发症及急危重症的诊疗（如严重高血糖及其他疑难杂症：如肥胖症、骨质疏松、痛风、脂质代谢紊乱以及甲状腺、垂体等部位疾病）；

3.对接医联体内社区MMC中心；

4.负责中心覆盖区域内的基层中心的管理和指导等工作；

5.负责中心覆盖区域内的MMC活动和计划的组织和实施工作；

6.参与全国中心和省级中心策划的学术和科研项目；

7.独立承担MMC分配的部分工作。

（三）社区MMC中心

1.负责代谢性疾病患者档案的建立；

2.完成初步的生理病理及并发症检查，包括血糖、糖化血红蛋白、尿白蛋白比肌酐、血压、血脂、眼底照相等；

3.负责中心覆盖区域内的患者随访、管理及健康人群的筛查工作，通过MMC网络管理软件对患者进行院外监督和管理；

4.负责中心MMC活动和计划的组织和实施工作；

5.在区域中心的指导下，完成本区域内的质控、学术工作。

附件：1.项目组成员

2.常规诊疗工作分工及转诊流程（试运行）

3.MMC中心质控标准（试运行）

4.MMC中心基本设备及人员配置清单

附件1  项目组成员

组  长：王卫庆  瑞金医院内分泌科主任

        方云芬  嘉定区卫生健康委主任

副组长：许文忠  嘉定区卫生健康工作党委副书记   

成  员：王  涛  嘉定区卫生健康委基层卫生与老龄健康科科长

杨顺露  嘉定区卫生事务管理中心主任

彭  谦  嘉定区疾病预防控制中心主任

华孙英  嘉定区中心医院副院长

田  源  嘉定区南翔医院副院长

徐国海  嘉定区安亭医院副院长

葛晓麟  嘉定区江桥医院副院长

陶琼英  嘉定镇街道社区卫生服务中心主任

陆  萍  马陆镇社区卫生服务中心主任

祝丽芳  徐行镇社区卫生服务中心主任

王吉龙  华亭镇社区卫生服务中心主任

仇燕青  嘉定工业区社区卫生服务中心主任

吴世赟  外冈镇社区卫生服务中心主任

沈志萍  安亭镇社区卫生服务中心主任

李  强  安亭镇黄渡社区卫生服务中心主任

常  伟  江桥镇社区卫生服务中心主任

薄艳青  真新社区卫生服务中心主任

吕  颖  菊园新区社区卫生服务中心主任

盛  飞  南翔镇社区卫生服务中心主任

管金发  迎园医院院长

项目组负责整个项目的政策设计、预算审核、项目建设、重大事务协调等工作，下设项目组办公室（瑞金医院内分泌科）、核心专家组和质控督导组。

（一）项目组办公室

陈宇红  办公室主任

（二）核心专家（排名不分先后）

陈宇红  瑞金医院内分泌科主任医师

索丽霞  嘉定区中心医院内分泌科主任

姜国良  嘉定区南翔医院内分泌科主任

罗  云  嘉定区安亭医院内分泌科主任

张莉芝  嘉定区江桥医院内分泌科主任

（三）质控督导组

张翼飞  瑞金医院内分泌科主任医师

陈宇红  瑞金医院内分泌科主任医师

张豫文  瑞金医院内分泌科主治医师

附件2  常规诊疗工作分工及转诊流程（试运行）

初始治疗方案、治疗方案调整主要由区域MMC制定，社区MMC可依据

MMC诊疗辅助系统进行治疗方案的微调。具体见下图：

附件3  MMC中心质控标准（试运行）

附件4  MMC中心基本设备及人员配置清单

一、诊室要求

位于门诊，各区域连接形成独立空间，场地需按照项目要求统一风格

二、MMC中心人员配置标准

三、MMC区域中心基本设备配置标准

四、社区MMC中心必备配置

关于印发《嘉定区关于开展国家标准化代谢疾病管理中心项目“1+X”模式建设方案》的通知.pdf