各医保定点医药机构：

为加强医疗保险监督管理工作，控制医保费用的不合理增长，切实减轻社会和群众的医药费用负担，促进卫生事业与社会经济协调发展，经研究决定，成立嘉定区医疗保险监督检查工作办公室（以下简称“区医保监督办”）。

一、主要职责

根据《中华人民共和国执业医师法》、《上海市基本医疗保险监督管理办法》等相关规定，区医保监督办受嘉定区人力资源社会保障局、嘉定区医疗保险办公室、嘉定区卫生局委托，负责对本区医保定点医药机构遵守本市基本医疗保险各项规定情况进行日常监督检查，具体如下：

1、对本区医保定点医药机构医疗保险费用管理、提供基本医疗服务、相关信息系统管理等进行监督检查。

2、对定点医药机构执行医保制度情况进行考核。

3、对定点医药机构上报的医保数据进行分析统计。

4、对定点医药机构的医保申报费用进行审核。

5、配合市医疗保险监督检查所开展监督检查工作。

6、承办区人社局、区医保办和区卫生局交办的其他事项。

二、人员组成

1、聘请具有丰富临床医药经验，或具有医保管理经验的专职人员5名左右。

2、不定期约请医疗机构医疗质量管理、医保管理工作人员若干名。

3、适时聘请临床医药、医保管理、卫生管理、物价管理、药监管理等方面专家15名左右。

三、结果使用

1、对查实违反《上海市基本医疗保险监督管理办法》的定点医药机构及个人，由区医保办上报市医疗保险监督检查所审核，市人社局依法作出相应的处罚。

2、对定点医疗机构违反医保规定的追款，区医保办在下一年度核定医保总额控制指标时予以核减。

3、将定点医药机构执行医保制度有关检查情况、考核情况抄送区卫生局。

四、其他事项

1、区医保监督办工作经费、业务经费由区人社局、区医保办、区卫生局负责落实。

2、区医保监督办和区医疗行为合理性评价办公室实行合署办公。

上海市嘉定区人力资源和社会保障局

上海市嘉定区医疗保险办公室

上海市嘉定区卫生局

二〇一一年五月二十四日