各定点医疗机构，各有关单位：

为持续巩固医保基金监管高压态势，坚决查处医保领域违法违规行为，今年以来，区医疗保障局、区卫生健康委员会认真贯彻落实市医疗保障局、市卫生健康委员会联合制定的《关于印发〈2020年上海市开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作方案〉的通知》(沪医保基管[2020]67号)等文件精神，全力推进打击欺诈骗取医疗保障基金和医保定点医疗机构规范使用医保基金行为双治理工作并取得了阶段性成效。近日，新闻媒体曝光了安徽省太和县部分定点医疗机构诱导住院、虚假住院等问题，反映出专项治理还不够深入、欺诈骗保形势依然严峻、医保基金监管仍存漏洞、监管责任尚未压实，现根据《上海市医疗保障局、上海市卫生健康委员会关于本市开展定点医疗机构专项治理“回头看”的通知》（沪医保基管[2020]129号）要求，结合本区实际，制定了《嘉定区开展医保定点医疗机构专项治理“回头看”工作方案》，现印发给你们，请认真贯彻落实。

附件：嘉定区开展医保定点医疗机构专项治理“回头看”工作方案

上海市嘉定区医疗保障局   上海市嘉定区卫生健康委员会  

2020年12月23日    

附件

嘉定区开展医保定点医疗机构专项治理“回头看”工作方案

 近日，新闻媒体曝光了安徽省太和县部分定点医疗机构诱导住院、虚假住院等问题，性质恶劣，影响极坏，现根据《上海市医疗保障局、上海市卫生健康委员会关于本市开展定点医疗机构专项治理“回头看”的通知》（沪医保基管[2020]129号）要求，结合本区实际，就开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理“回头看”工作，制定以下工作方案。

一、工作目标

贯彻落实《上海市基本医疗保险监督管理办法》（2020年上海市人民政府令第31号）、《上海市人民政府办公厅关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的实施意见》（沪府办规[2020]5号）以及《关于印发〈2020年上海市开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作方案〉的通知》(沪医保基管[2020]67号)等文件精神，集中打击诱导住院、虚假住院等欺诈骗保问题，深化医保基金监管协同共治，督促定点医疗机构进一步健全内部医保管理制度，提升医保管理水平和风险防控能力。

二、时间范围

专项治理“回头看”范围为本区所有医保定点医疗机构，时间为2020年12月起，至2021年1月31日结束。

三、治理重点

集中打击以下违法违规行为。

（一）诱导住院。利用“包吃包住、免费体检、车接车送”等名义或者通过“有偿推荐”等方式，诱导不符合住院指征的参保群众住院等骗取医保基金的行为。

（二）虚假住院。采取挂床、冒名顶替等手段，对实际未住院治疗的患者，通过编造诊疗项目、伪造医疗文书等手段骗取医保基金的行为。

同步开展对长期护理保险定点护理服务机构欺诈骗保情况的专项治理“回头看”工作。

四、工作安排

（一）协同推进综合监管。区医保部门、卫生健康部门作为本区专项治理“回头看”的牵头单位，统一部署，联合公安、市场监管、民政、纪检监察等部门，建立工作专班，完善工作机制，定期研判形势，互通查处信息，实施综合监管。

（二）深入开展自查自纠。各定点医疗机构要深入开展自查自纠，严格落实《关于进一步加强医疗机构价格行为管理的通知》（沪卫财务〔2020〕38号）的有关规定，进一步规范医疗机构住院管理和诊疗行为，严格落实收费行为管理。各定点医疗机构要签署2020年度专项治理“回头看”反欺诈骗保承诺书并报送区医疗保障局、区卫生健康委员会。

（三）持续加强政策宣传。在“回头看”期间，各定点机构要广泛宣传基金监管政策法规、畅通举报投诉渠道，采取适宜形式开展线上线下相结合、通俗易懂、便于传播的宣传活动和警示教育，持续营造全社会关注、参与、支持基金监管工作的良好氛围，坚决维护医保基金安全。

（四）全面配合监督检查。各定点机构要全面配合市、区监管部门开展的疑似违规数据核查（住院频次较高、入院时间较为集中、出院报销金额接近的住院结算情况，以及集中供养五保户、老年病轻症患者住院结算情况）、举报线索调查、突击检查、飞行检查、现场联合检查等监督检查和相关处理措施。

五、工作要求

（一）压实机构主体责任。医疗保障基金是人民群众的“保命钱”，必须始终把维护基金安全作为首要任务。各定点机构要压实主体责任，聚焦治理重点，坚持问题导向，举一反三，查堵漏洞，落实整改。未设置住院服务的机构也要举一反三，围绕诱导就医、虚假诊疗等违法违规行为开展自查整改。

（二）完善内部管理机制。各定点医疗机构要实行医保工作院长负责制，健全院内医保管理制度，完善岗位职责、风险防控和责任追究等相关制度；要建立追责机制，对于发生欺诈骗保行为的医护人员，在晋升聘岗、评先评优、绩效考核等方面实行一票否决；要完善人防物防技防措施，从源头上杜绝诱导住院、虚假住院等违法违规行为。

（三）加大惩戒处置力度。定点医疗机构经查实存在欺诈骗保行为的，由医保部门责令退回医保基金，并处骗取金额2倍以上5倍以下罚款；责令定点医疗机构暂停医保定点服务或解除服务协议；对定点医疗机构相关医务人员，由卫生健康部门、医保部门依法依规予以记分、暂停结算、取消执业资格等处罚；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法依规给予处理。涉嫌构成犯罪，依法需要追究刑事责任的，按照有关规定向公安机关移送。对违法违规行为性质恶劣、情节严重的公立医疗机构，可将相关问题线索移交同级纪检监察机关，按规定追究医疗机构领导班子及有关责任人的责任。期间发现的典型案例，将发现一例，公开曝光一例，强化震慑警示。