各医疗机构：

为全面推进医疗卫生行业综合监管制度，规范医疗机构执业行为,依据《医疗机构管理条例》《医疗机构依法执业自查管理办法》《上海市医疗机构依法执业自查管理办法》等精神，结合我区实际，我委制订了《嘉定区医疗机构依法执业自查工作方案》。现印发给你单位，并做好如下事项：

1. 各医疗机构要高度重视，认真组织开展自查工作，发现问题及时整改，有效落实医疗机构依法执业自我管理主体责任。

2. 区社会办医协会要充分发挥行业协会作用，加强对区内社会办医机构依法执业自查工作的服务和指导，督促社会办医疗机构规范开展自查工作。

上海市嘉定区卫生健康委员会

2021年7月6日

嘉定区医疗机构依法执业自查工作方案

为全面推进医疗卫生行业综合监管制度，落实医疗机构依法执业自我管理主体责任，规范医疗机构执业行为,依据《医疗机构管理条例》《医疗机构依法执业自查管理办法》《上海市医疗机构依法执业自查管理办法》《关于建立嘉定区医疗机构卫生监督联络员制度的通知》精神，结合我区实际制定本方案。

一、工作目标

在市、区卫生健康行政部门指导下, 全区各级各类医疗机构对本机构及医务人员在执业活动中遵守医疗卫生相关法律、法规、规章等情况进行检查，并对发现的违法违规问题进行报告和自我整改，通过自查工作全面提升我区医疗机构依法执业意识和管理水平。

二、工作任务

（一）宣传培训

嘉定区卫生健康委监督所结合上级管理部门工作要求，定期对辖区各级各类医疗机构开展依法执业自查工作的宣传及培训。区医学会、区社会办医协会协助委监督所做好公立及社会办医疗机构的培训。各医疗机构定期本单位对工作人员开展依法执业教育和培训。

（二）机构自查

1.建章立制、专人管理。医疗机构应当建立本机构依法执业自查工作制度，组织开展依法执业自查，制止、纠正、报告违法执业行为。医疗机构对本机构依法执业承担主体责任，其法定代表人或主要负责人是第一责任人，卫生监督联络员负责具体实施工作。

二级及以上医疗机构应当明确依法执业管理部门，配备专职依法执业管理人员，负责本机构依法执业的日常管理工作。其他职能部门、临床科室以及药学、护理、医技等业务部门主要负责人是本部门依法执业管理的第一责任人，负责本部门依法执业日常管理与自查，记录并向本机构依法执业管理部门报告自查情况。

其他医疗机构配备专职或兼职依法执业管理人员，负责本机构依法执业日常管理与自查工作。

医疗机构依法执业管理部门以及依法执业管理人员履行下列职责:

（1）组织或参与拟订本机构依法执业自查工作制度；

（2）组织或者参与本机构依法执业教育和培训；

（3）对本机构依法执业情况进行风险评估；

（4）按时向医疗机构、卫生健康行政部门上报本机构的依法执业自查结果，对自查中发现的问题组织协调落实整改；

（5）对本机构依法自查工作提出奖惩意见；

（6）参加卫生行政部门组织的相关会议及业务交流活动，及时传达并协调落实本市医疗机构依法执业的各项工作要求。

医疗机构应当主动收集依法执业相关法律、法规、规章及规范标准，纳入医务人员继续医学教育内容和新入职人员岗前培训内容。

医疗机构依法执业自查实行信用承诺制度，并在年度自查过程中提交其法定代表人或主要负责人签署的《医疗机构依法执业承诺书》，同时在院内醒目位置公示，自觉接受社会监督。

医疗机构应当建立依法执业自查内部公示制度，定期公示自查工作情况，接受职工监督。公示内容包括本机构依法执业自查年度计划、年度总结、各科室自查情况、奖惩情况等。公示持续时间不得少于5个工作日。

2.定期开展依法执业自查。医疗机构依法执业自查包括由机构组织的日常自查以及卫生健康行政部门组织的自查两种类型。

机构组织的日常自查是指医疗机构各部门在各自职责范围内自主开展的不定期的依法执业检查。

自查上报管理系统（以下简称“自查系统”）组织医疗机构在线自查上报。医疗机构通过嘉定区医疗卫生服务监管平台进入“自查系统”。

自查形式包括年度自查、专项自查两种：

（1）年度自查。市、区卫生健康行政部门每年组织医疗机构开展1次年度依法执业自查；

职责分工：市卫生健康行政部门负责三级医疗机构自查工作的实施。区卫生健康行政部门负责辖区二级以下医疗机构自查工作的实施。

（2）专项自查。市或区卫生健康行政部门下达的专项任务制定的自查任务。

医疗机构依法执业自查主要包括以下内容:

（1）医疗机构资质、执业以及保障管理；

（2）医务人员资质以及执业管理；

（3）政府办医疗机构投资管理，非营利性医疗机构收益分配管理；

（4）医疗质量安全以及患者知情同意管理；

（5）医疗信息安全管理；

（6）药品、医疗器械以及临床用血管理；

（7）处方、病历等医学文书的管理；

（8）医疗技术临床应用与临床研究管理；

（9）母婴保健专项技术、计划生育技术服务、人类辅助生殖技术和人类精子库管理；

（10）传染病疾等病预防控制、实验室生物安全、疫苗预防接种、医疗废物、消毒隔离管理；

（11）放射诊疗、职业健康检查、职业病诊断管理；

（12）医疗广告以及对外医疗信息公示管理；

（13）中医药服务管理；

（14）医疗服务收费管理；

（15）医疗服务行风管理；

（16）医疗事故和医疗纠纷预防和处理管理；

（17）其他医疗卫生法律法规规章规定医疗机构应当履行的职责和遵守的要求。

医疗机构可以根据医疗服务范围，合理确定本机构依法执业自查内容。

3.落实整改。医疗机构在自查中发现违法执业行为，应当立即整改，并将整改报告留存备查。不能立即整改的，医疗机构依法执业管理部门应当制定整改计划，明确责任，确定整改时间表，督促落实，做好整改报告留存备查。

医疗机构在自查中发现重大违法执业行为，应当立即报告所在地卫生健康行政部门。

三、日常管理

（一）行业指导与检查

1.区卫生健康委组织督导组通过现场核查、书面核查、在线核查自查年度总结等方式，定期检查辖区医疗机构自查工作开展情况，并可作为对医疗机构进行监督检查的方式。

2.区医学会、区社会办医协会应当充分发挥行业组织作用，对辖区公立和社会办医疗机构依法执业自查情况进行监测评价等服务和指导。

（二）自查结果应用

开展医疗机构校验，依法执业自查工作开展情况将作为重要依据。同时纳入市、区卫生健康行政部门制定随机抽查频次的重要依据。对依据《医疗机构依法执业自查管理办法》要求开展依法执业自查，发现问题及时整改到位的，可以适当降低抽检频次。对未按规定开展自查以及出现应当发现而未发现违法行为的医疗机构，提高下一年度的随机抽查的抽取比例。

委监督所结合医疗机构自查总结反映的违法执业突出问题，组织开展针对性的专项检查活动。

市、区卫生健康行政部门应及时将医疗机构依法执业自查结果归集入医疗机构信用信息，纳入医疗机构信用等级评价。

四、信息报送

医疗机构应当认真总结依法执业自查工作情况，由卫生监督联络员完成自查表填写工作，在每年9月30日前形成本机构当年度依法执业自查总结留存备查。

联系人：蔡辰园 联系电话：59513169

邮箱：ylzhy2018@163.com

关于实施《嘉定区医疗机构依法执业自查工作方案》的通知.pdf