各定点医疗机构、定点零售药店，各长期护理保险定点评估机构、定点护理服务机构，有关单位：

为严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，进一步加强医疗保障基金监管，切实保障基金安全，根据《关于印发<2021年上海市开展打击欺诈骗保专项整治行动工作方案>的通知》（沪医保基管[2021]16号）等文件精神，结合本区实际，制定了《2021年嘉定区开展打击欺诈骗保专项整治行动实施方案》，现印发给你们，请认真贯彻落实。

上海市嘉定区医疗保障局 上海市公安局嘉定分局

上海市嘉定区卫生健康委员会 上海市嘉定区市场监督管理局

上海市嘉定区民政局

2021年6月25日

2021年嘉定区开展打击欺诈骗保专项整治行动实施方案

为进一步整治和规范医疗保障秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，切实保障基金安全，根据《关于印发<2021年上海市开展打击欺诈骗保专项整治行动工作方案>的通知》（沪医保基管[2021]16号）等文件精神，结合本区实际，制定以下工作方案。

一、工作目标

全面学习贯彻习近平总书记有关打击欺诈骗保的重要指示批示精神，落实区委、区政府加强医保基金（含长护险基金，下同）监管的部署要求；全面贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》和《上海市基本医疗保险监督管理办法》，强化日常监管，严厉打击各类欺诈骗保行为，曝光典型案件，树立先进典型，持续捍卫医保基金安全，不断提升人民群众获得感。

重点聚焦医药服务领域的“假病人”“假病情”“假票据”以及长护险领域的“假评估”“假服务”“假结算”（简称“六假”）等欺诈骗保行为，集中力量在全区范围内开展专项整治。切实落实定点医药机构、长护险定点机构的主体责任，规范使用医保基金行为，推进行业规范自律。

二、工作内容

（一）整治范围

1、全区各级各类医保定点医疗机构、医保定点零售药店、长护险定点评估机构、定点护理服务机构（以下简称各定点机构）。

2、2020年1月1日以来纳入医保基金支付范围的所有服务行为和费用。

（二）定点医药机构整治重点

聚焦医药服务领域的“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为：

1、诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

2、伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

3、虚构医药服务项目；

4、各定点医药机构以骗取医保基金为目的，实施的以下行为：

（1）分解住院、挂床住院；

（2）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

（3）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

（4）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

（5）为参保人员利用其享受医保待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

（6）将不属于医保基金支付范围的费用纳入医保基金结算；

5、其他骗取医保基金支出的行为。

（三）长护险定点机构整治重点

聚焦长护险领域“假评估、假服务、假结算”等欺诈骗保行为：

1、诱导、协助他人冒名或者虚假评估、享受服务，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

2、伪造、变造、隐匿、涂改、销毁会计凭证、电子信息、服务计划、服务确认单等有关资料；

3、虚构护理服务项目；

4、违规跨区域接收、服务老人；

5、以骗取医保基金为目的，实施的以下行为：

（1）评估或服务人员冒用资质；

（2）重复结算评估或服务费用；

（3）擅自减免评估或服务对象的自负费用；

（4）开展评估或服务时未核验医保凭证；

（5）未按文件规范提供评估或服务；

6、其他骗取医保基金支出的行为。

三、实施步骤

（一）组织部署阶段（2021年6月）

区医疗保障局、市公安局嘉定分局、区卫生健康委、区市场监管局、区民政局、区纪委监委第四派驻组成立嘉定区打击欺诈骗保联合工作专班，负责本区联合打击欺诈骗保相关工作的统筹、协调、部署和推进落实。

嘉定区打击欺诈骗保联合工作专班（以下简称工作专班）纳入本区综合监管长效机制。在本年度专项整治工作中，工作专班负责研究制定实施方案，组织实施专项整治等工作。各定点机构应结合本单位实际，成立专项整治工作组，制定具体整治方案。

（二）自查排查阶段（2021年6月至8月）

各定点机构应围绕整治重点，对本机构使用医保基金的情况及医保基金使用内部管理制度建设和执行情况（重点针对代配药管理、医保医师药师管理、结算管理、财务账目会计凭证管理、药品和医用耗材出入库管理、处方病历治理检查记录管理等）开展全面排查，主动寻找问题漏洞，深入挖掘问题根源，及时制定整改措施。各定点机构于8月31日前上报排查报告，列明排查内容、发现的问题、整改落实情况和防范基金风险的措施，并应及时将涉及违规金额退回医保部门。

（三）督导复查阶段（2021年7月至11月）

由区医保局牵头，会同工作专班相关成员单位加强对机构排查工作的督促和指导,并结合以往治理的顽疾，拓展检查内容和方式，通过现场检查、专项检查、飞行检查、联合“双随机、一公开”检查等方式对辖区内定点机构开展复查抽查。

（四）处理总结阶段（2021年12月）

工作专班各成员单位按照各自职责对违法违规定点机构及其工作人员依法依规予以处理；对涉嫌犯罪的，移送区公安机关处理；对专项整治中发现的中共党员涉嫌违反党纪和监察对象涉嫌职务违法、职务犯罪的问题线索，按规定程序及时移送纪检监察机关处理。

各相关部门、单位要认真总结专项整治中的经验和成效，将专项整治期间形成的有效措施制度化、常态化，建立健全基金监管长效机制。

四、工作要求

（一）加强领导。各相关部门、各定点机构要全面贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》和《上海市基本医疗保险监督管理办法》，切实履职尽责。主要负责同志亲自抓，分管负责同志直接负责，明确责任分工，层层压实责任，确保专项整治行动取得实效。对于因工作不到位、不落实而引起重大欺诈骗保事件的，要严肃追究相关人员责任。

（二）明确职责。工作专班各成员单位应结合实际联合相关职能部门，凝聚共识，形成合力。医保部门负责对纳入医保基金支付范围的所有服务行为和费用进行监管，依法查处违法违规行为；公安部门负责对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查，依法查处打击各类欺诈骗保犯罪行为；卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员的医疗服务行为，对医疗机构和相关人员的违法行为依法处理；市场监管部门要加强药品流通监管，依法查处非法销售以及销售、使用非法药品的行为；民政部门负责加强养老服务机构和养老服务行业监管，规范养老服务机构及其工作人员的养老服务行为，对养老服务机构和相关人员的违法行为依法处理。各级举办主体指导督促各定点机构，切实履行自我管理的主体责任，认真完成专项整治各项工作。各定点机构要建立健全医保服务、财务等内部管理机制，规范服务行为。

（三）形成合力。各部门应加强沟通协商，完善线索通报、案件移送、研判会商、联合执法等工作机制；建立健全信息共享机制，加强部门间数据筛查、比对和共享，通过大数据筛查、多方数据集合分析等方式，查找、锁定可疑线索；加强日常联络，及时通报日常工作信息和重要工作情况及大数据筛查比对发现的问题；充分发挥医保、卫生健康、市场监管、民政等部门专业知识与公安机关侦查手段的联合优势，加强“行刑衔接”；综合运用司法、行政、协议等手段，加强欺诈骗保案件查处沟通协作。要加强对定点机构违法违规情况处理结果的督查考核，确保专项整治工作落实到位。

（四）强化宣传。各相关部门、各定点机构要继续加强《医疗保障基金使用监督管理条例》和《上海市基本医疗保险监督管理办法》的学习、宣传工作，强化定点机构及其相关人员规范合理使用医保基金的“红线”意识和“底线”思维。要充分利用各种渠道，加大对各类医保违法违规案例的曝光力度，提升社会对欺诈骗保行为识别能力，对欺诈骗保形成有效震慑。加大对管理规范、服务优质、遵纪守法定点机构的宣传力度，树立先进典型，营造“人人知法、人人守法”的良好社会氛围。

附件：嘉定区打击欺诈骗保联合工作专班

附件

嘉定区打击欺诈骗保联合工作专班

组 长：金立新（区医疗保障局党组书记、局长）

副组长：陈晓红（区医疗保障局党组成员、副局长）

金 昶（市公安局嘉定分局副局长）

王 涛（区卫生健康委副主任）

丁 喆（区市场监督管理局党组副书记、副局长）

刘 浩（区民政局三级调研员）

组员：

区医疗保障局：

钱 杰（基金监管科副科长（主持工作））

市公安局嘉定分局：

宋 清（市公安局嘉定分局刑侦支队副支队长）

刘 方（市公安局嘉定分局经侦支队政委）

区卫生健康委：

柴维汉（区卫生健康委医政科科长）

牛 明（区卫生健康委基层卫生与老龄健康科科长）

区市场监督管理局：

张雅婷（区市场监督管理局药化监管科科长、四级高级主办）

区民政局：

许婉贞（区民政局养老服务科科长）

区纪委监委第四派驻组:

顾益婷(区纪委监委第四派驻组组员)

嘉定区打击欺诈骗保联合工作专班纳入本区综合监管长效机制。今后，组成人员如有变动，由其所在单位接任人员自然替补。