各长护险定点护理服务机构：

为进一步规范本区长护险定点护理服务机构管理，现将《嘉定区长护险定点护理服务机构记分管理办法》印发给你们，请认真遵照执行。

上海市嘉定区长期护理保险试点工作领导小组办公室

             2021年12月31日

‎嘉定区长护险定点护理服务机构记分管理办法

为加强本区长护险定点护理服务机构管理，提高机构管理能力和服务水平，促进长护险制度规范发展，维护长护险基金安全和广大参保人员的合法权益，根据《上海市基本医疗保险监督管理办法》（市政府令第31号）、《上海市长期护理保险试点办法》以及《上海市长期护理保险定点护理服务机构服务协议书》等相关规定，结合本区长护险试点工作实际，特制定本管理办法。

一、适用范围

注册在本区范围内，按程序与本市医保部门签订协议，为本辖区内失能老人提供长护险照护服务的机构。

二、记分管理与实施

本区医疗保障、卫生健康、民政等部门根据相关规定和各自职责开展记分管理，及时通报记分情况，并由医疗保障部门统一汇总。

记分以本区医疗保障、卫生健康、民政等管理部门开展或委托第三方开展的协议管理、质控、考核、监督检查以及投诉、举报调查等情况作为依据。

记分在一个自然年度内累加计算，每年度末记分清零。

在同一次记分中，发现有两种以上记分情形的，应分别计算，累加分值。

记分结果运用和定点护理服务机构评优挂钩。

三、记分标准

长护险定点护理服务机构违规行为按情节轻重，记分标准分四档，共12分，具体如下：

（一）护理服务机构有下列情形之一的，记1-3分：

1、定点护理服务机构未与全部护理服务人员签订劳动合同或协议的；

2、以鼓励、鼓动参保人员为目的,护理服务机构为参保人员代办长护险申请服务的；

3、为参保人员制定不合理的服务计划，诱导参保人员提供不必要的服务，进行长护险费用结算的；派工计划明显不合理或长期派工变动后派工计划没有调整的。

4、行业管理部门质控、考核结果为考核不合格或出现考核项目不达标的；

5、在提供护理服务中受到卫生健康行政部门以及其他行政部门处罚的；

6、定点护理服务机构存在超规定待遇结算的。

（二）护理服务机构有下列情形之一的，记3-6分：

1、违反长护险的政策规定和服务内容进行虚假宣传和促销的，或违规发展老人的；

2、通过向参保人员超标准收费，进行长护险费用结算的（如护理人员低资质套用高资质收费）； 

3、未按照长护险规定的支付标准进行长护险费用结算的（如擅自减免或补贴应由参保人员自负的护理服务费用）； 

4、违反长护险有关规定，将长护险支付范围以外的服务费用，进行长护险费用结算的（如家政服务替代长护险服务等）；

5、护理员已签到或已告知在服务过程中，但视频抽查或上门检查发现实际未开展长护险服务的；

6、以长护险的名义，采取其他行为损害参保人利益的。

（三）护理服务机构有下列情形之一的，记6-9分：

1、发现非参保人员冒用、伪造、变造、失效的长护险凭证，仍为其提供服务，进行长护险费用结算的；

2、冒用长护险护理服务人员资质，为参保人员提供服务，进行长护险费用结算的（如护理人员无资质冒用有资质收费）； 

3、以伪造或者变造的护理服务人员资质进行长护险费用结算的。

（四）护理服务机构有下列情形之一的，记9-12分：

1、私自联网并进行结算长护险相关费用（如在未登记的结算地址私自拉网结算）； 

2、串通、诱导参保人员虚构服务或以伪造或变造的护理记录（包括签到签退记录、关键时点记录资料等）、病史记录、记录单据、费用单据、上传数据等，进行长护险费用结算的；

3、非本定点机构服务对象的服务费用，以本机构名义结算的。

各档确定分值时，根据违规情节轻微与严重；散在个案与聚集多发；客观因素影响与主观故意；造成社会影响轻与重；在记分区域内确定从轻或从重的记分分值。

机构主动自查自纠，退回违规费用，积极消除不良影响的经合议或会商等程序，可酌情予以降低记分档次或免于记分。

四、记分处理规则

（一）护理服务机构记分达到3分的, 机构内部开展进一步自查并将自查结果报备区管理部门。退回相关长护险基金。

（二）护理服务机构记分累计达到6分的,区医保部门对其予以告诫，暂停新增服务对象3个月。退回相关长护险基金。

（三）护理服务机构记分累计达到9分的,区医保部门对其开展约谈，暂停新增服务对象（且暂缓支付）3个月。退回相关长护险基金。

（四）护理服务机构记分累计达到12分及以上的, 暂停新增服务对象（且暂缓支付）6个月及以上直至暂停服务协议、解除服务协议，并按规定作出相应行政处罚。

（五）涉嫌构成犯罪，依法需要追究刑事责任的，按照有关规定向公安机关移送；公职人员涉及违规的，视情节移交纪委监察处理。

一个记分周期内，记分累计对应的处理措施就高不叠加；跨记分周期，记分处理措施叠加实施。

五、记分告知及权益保护

本区医疗保障、卫生健康、民政等部门根据日常管理和监督检查结果，对护理服务机构的违规行为提出记分处理并制作《告知书》。如无异议，自《告知书》送达之日起5个工作日后记分生效，同时制作记分《通知书》送达至机构并汇总给医疗保障部门；如有异议，服务机构应当自《告知书》送达之日起5个工作日内向发出《告知书》的部门提出陈述申辩。

六、相关说明

暂停新增服务对象作为经办管理手段是指自暂停新增长护险服务对象之日起，锁定已有服务对象，各受理点停止受理向该机构提出的长护险服务申请，同时停止该机构服务对象的转入操作；外区受理点申请或已进入评估流程的长护险申请，待评估结果出来后，服务对象应分流至其他服务机构。

对拟采取暂停新增服务对象、暂缓支付（即暂缓期间，暂停支付该机构的月度申报费用）措施的，应告知涉及的定点护理服务机构，其确认无异议后即可执行。具体由区医保经办部门落实，通知各受理点并跟踪进展；对涉及已完成评估的对象妥善做好服务对象分流等工作。

七、有效期

本记分管理办法自2022年1月1日起实施，有效期至2023年12月31日。