各定点机构，有关单位：

今年以来，本区认真贯彻落实国家及本市相关工作要求，在打击诈骗医保基金专项整治工作中取得阶段性进展。为进一步统筹做好疫情防控和医保基金监管工作，切实保障基金安全，根据《关于扎实推进打击诈骗医保基金专项整治行动的通知》（沪医保基管[2022]16号）等文件精神，现就有关事项通知如下：

一、进一步贯彻落实专项整治行动工作要求

进一步贯彻落实党中央、国务院领导同志关于打击诈骗医保基金违法犯罪的重要指示批示精神，落实市委市政府、区委区政府加强医保基金（含长护险基金，下同）监管的部署要求；进一步贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》和《上海市基本医疗保险监督管理办法》，强化日常监管，严厉打击各类欺诈骗保行为，曝光典型案件，树立先进典型，持续捍卫医保基金安全，不断提升人民群众获得感。

二、进一步聚焦专项整治重点领域

深入推进打击诈骗医保基金专项整治行动，持续加大重点领域打击欺诈骗保工作力度。

（一）基层定点医疗机构虚假住院、伪造医学文书、虚构医疗服务等诈骗医保基金行为；

（二）医养结合机构内设定点医疗机构虚假就医、虚构医疗服务等诈骗医保基金行为；

（三）聚焦基因检测结果造假，通过篡改肿瘤患者基因检测结果报销医保肿瘤靶向药等恶劣诈骗医保基金行为；

（四）提供血液透析服务的定点医疗机构虚记透析次数、串换诊疗项目、过度检查、过度诊疗等“假透析”诈骗医保基金行为；

（五）医药服务领域的“假病人”“假病情”“假票据”及长护险领域的“假评估”“假服务”“假结算”等其他欺诈骗保行为。

三、进一步加大打击力度

结合年度工作目标，按照统一部署，坚持问题导向，持续加大打击力度，狠抓推进落实。

（一）深入自查排查

辖区内定点机构应紧紧围绕专项整治重点领域和“六假”行为开展深入细致的自查；定点机构应强化自律意识，落实机构主体责任，堵塞漏洞，完善机制，从根源上避免同类问题再次发生，规范医保基金使用。

（二）组织抽查复查

依托医保智能监管系统开展全面筛查核查，拓展检查内容和方式；广泛征集诈骗医保基金问题线索，对线索逐一核查清零；综合运用协议管理、行政处罚、行刑衔接、行纪衔接等方式和手段，依法依规严肃查处。同时，做到举一反三、深挖倒查，确保整改深入彻底，不留盲区死角。

各定点机构应全面配合市、区组织的现场检查、专项检查、飞行检查等工作。

（三）建立长效机制

各相关部门、单位要认真总结专项整治中的经验和成效，统筹推进“问题整改”与“建章立制”，将专项整治期间形成的有效措施制度化、常态化，建立健全基金监管长效机制。

四、工作要求

（一）加强组织领导。各相关部门、各定点机构要充分认识打击诈骗医保基金专项整治的重要性，切实加强组织领导，精心组织，落实责任，创新监管方式，加强源头治理，以“零容忍”“无禁区”坚定决心，有力巩固“不敢骗”的高压态势。

（二）形成部门合力。各部门应加强沟通协商，完善医保、公安、卫生健康等部门间的线索通报、案件移送、行刑衔接、研判会商、联合行动等工作机制，构建“医、患、管”三个环节同频共振的综合监管体制。充分发挥医保、卫生健康等部门作用，进一步提升日常监管能力，运用行政执法等手段，及时发现并惩戒医保骗保问题和不规范医疗服务行为。公安部门运用刑事和行政执法手段，及时打击各种违法犯罪行为，以案促改，确保专项整治行动取得明显成效。

（三）强化宣传引导。各相关部门、各定点机构要持续推动依法使用医保基金的宣传，强化定点机构及其相关人员规范合理使用医保基金的“红线”意识和“底线”思维。加大对各类医保违法违规案例的曝光力度，强化警示教育，引导广大群众、定点机构等自觉知法、守法，共同维护医保基金正常运行和医疗卫生秩序。

（四）严格规范执法。树牢法治思维，严格规范检查程序和执法行为，严格落实廉洁自律工作要求，严格执行各项保密制度。遵守本市防控要求，自觉落实各项防控措施，严格履行疫情防控责任，坚决服从疫情防控大局。

上海市嘉定区医疗保障局                                   上海市公安局嘉定分局

上海市嘉定区卫生健康委员会

  2022年9月16日