办理结果：全部采纳

公开属性：主动公开·全文

石敏珠代表：

您提出的《关于加强长护险、养老服务补贴等评估机构监管的建议》收悉，经研究，现将办理情况答复如下：

我区长期护理保险（以下简称“长护险”）试点工作自2018年1月起正式启动，实施5年多来，区相关职能部门、各街镇密切配合、齐抓共管，试点工作取得了阶段性成果，受理、评估、服务、结算等各环节有序衔接、平稳推进。5年来，全区累计完成老年统一照护需求评估74067人次；累计享受长护险服务38932人，其中居家护理服务29572人、养老机构照护服务9360人。长护险结算总费用9.69亿元，其中医保基金支付8.59亿元。

长护险政策的实施，使越来越多的老年人从中受益，但长护险目前仍处在试点阶段，代表建议中提及的相关问题正是当前我区长护险试点推进中的主要问题，表现为评估矛盾相对集中、护理服务质量参差、监管瓶颈较难突破等。下阶段，我区将坚持以问题为导向，全面补齐短板弱项，推动我区长护险试点工作更高质量发展。以下针对代表所提建议逐一进行答复。

一、关于“相关职能部门统一评估标准”的建议答复

（一）严格执行本市评估标准

长护险政策执行的是全市统一的评估标准和服务规范，区层面负责具体实施。现行的上海市老年照护统一需求评估标准为2.0版，各区普遍出现老人等级较之前有不同程度下降的现象。市医保局将“优化评估标准和管理流程，推动本市评估与国家标准适应衔接”列入《2023年上海市医疗保障工作要点》，我局已把代表关于评估标准的建议向市相关主管部门进行了反馈。

（二）加大评估员继续教育

依托市医健中心开展长护险评估员继续教育，重点开展现场评估流程、规范和注意事项，以及老年医学、老年常见疾病评估等方面培训，通过课程学习、案例讨论、专家指导等形式不断提高评估员专业水平，确保全区评估服务标准同质化，确保真正有护理需求的老人享受长护险服务。

二、关于“对评估机构和护理人员加强监管”的建议答复

（一）加强长护险基金监管

由于长护险居家点对点服务存在分散性、隐私性等特点，护理员和服务老人容易达成攻守同盟，普遍面临违法违规行为发现难，调查取证查实难等问题，区医保局坚持日常检查与专项治理相结合，同时依托区打击欺诈骗保联合工作专班大力推进联合监管，持续巩固基金监管高压态势，对发现苗头性问题的相关机构开展约谈提醒，对发现的违法违规行为从严处理。一是开展全覆盖日常数据核查。对长护险定点评估机构、定点养老机构、定点居家服务机构开展多轮全覆盖疑点数据核查，及时追回违规金额并责令机构落实整改措施。二是围绕治理重点开展专项检查。联合区民政局、区卫健委对定点评估机构、居家服务机构实施全覆盖现场检查，对发现的违规问题第一时间落实记分管理和行政处理措施，并结合现场检查点对点开展案例警示教育。三是持续探索长护险监管方式创新。实施“时间印迹”技术监管，实现长护险居家服务期间关键时点记录，目前已实现全覆盖；推进长护险居家照护监管平台建设，全面掌握各机构基础数据，为实时监管提供数据支撑；试点随机观察员制度，积极发挥事中监管作用。

（二）加强评估机构评估质量监管

区卫健委将委托区医养结合质控组对评估机构开展日常监管、专项监管、动态监管和全程监管，对于在质控中发现的问题及时反馈评估机构，分析原因落实整改。开展评估机构的年度考核评价，并及时公示考评结果，结果与评估经费拨付、机构校验、评先评优等挂钩。

（三）加强养老服务质量监管

区民政局依据养老服务政策及服务规范，以系统工单监测为主，飞行检查、电话回访及满意度调查为辅的形式，对社区居家上门服务进行质量监测，将监测中发现的问题及时告知街镇，提出整改要求并限期给予反馈，并形成详实的工作台账。机构养老方面，通过“云监管”平台，强化养老服务补贴带入机构监管，防范化解资金风险，有效推动养老机构良性发展。

                         上海市嘉定区医疗保障局

                             2023年4月23日

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