各有关单位：

为贯彻落实《2023 年长三角医保一体化工作要点》《关于开展本市基本医疗保险跨省异地购药直接结算试点工作的通知》等文件精神，推动“嘉昆太”协同创新核心圈建设，经嘉定、昆山、太仓三地充分协商，制定了《“嘉昆太”三地医保定点零售药店跨省异地购药直接结算实施方案》，请认真贯彻执行。

附件：《“嘉昆太”三地医保定点零售药店跨省异地购药直接结算实施方案》

上海市嘉定区医疗保障局             昆山市医疗保障局

太仓市医疗保障局

2023年10月25日

附件

“嘉昆太”三地医保定点零售药店跨省异地购药直接结算实施方案

为深化“嘉昆太”协同创新核心圈建设，按照“嘉昆太”三地医保部门协同发展合作协议，现就“嘉昆太”三地医保零售药店跨省异地购药直接结算制定如下实施方案。

一、人员范围

上海市嘉定区和江苏省苏州市的昆山市、太仓市基本医疗保险参保人员，同时施行三地异地就医免备案制度，实现异地购药直接结算与免备案、脱卡结算等便捷服务无缝衔接。

二、机构范围

选取“嘉昆太”三地执行医保协议较好和经营状况较好的医保定点零售药店作为先行试点。通过试点药店实践，逐步扩大试点范围，实现“嘉昆太”三地符合条件的医保定点零售药店全覆盖。

三、结算待遇

（一）经“嘉昆太”三地医保部门协商，现暂定基本医疗保险参保人员在“嘉昆太”三地医保定点零售药店发生的属于基本医疗保险支付范围的药品费用，限定仅可使用个人账户进行支付。对于嘉定区参保人员除可使用其个人医疗账户当年计入资金和历年结余资金支付外，不足部分由个人支付至自负段标准。

（二）“嘉昆太”三地定点零售药店应按照国家异地就医结算系统要求，如实将本地已纳入医保支付范围的药品、器械、耗材明细传给参保地，参保地按其基本医疗保险基金起付标准、支付比例、是否纳入门诊统筹及纳入异地购药直接结算的费用类别等有关规定执行，并返回待遇计算结果，与异地参保人员直接结算。

四、工作要求

“嘉昆太”三地医保部门要做好定点零售药店信息维护工作，统一向社会公布定点联网零售药店信息；要将跨省异地购药直接结算纳入本地统一管理，落实就医地监管职责，严厉打击各类欺诈骗保行为；要加强宣传力度，及时回应群众关切，合理引导社会预期。

定点零售药店要及时做好系统改造，安排专人负责异地购药直接结算工作，保证服务质量；要加强内部管理，切实维护基金安全。

五、任务安排

（一）准备阶段。建立“嘉昆太”三地医保定点零售药店跨省异地购药直接结算工作协调机制，明确试点范围和结算政策，制定智慧医保改造测试方案。2023年10月底前完成。

（二）实施阶段。“嘉昆太”医保经办机构完成跨省零售药店结算的智慧医保系统改造，试点零售药店进行信息系统改造，完成零售药店跨省结算联调联试，并上线运行。2023年11月上旬前完成。

（三）推广阶段。在先行试点的基础上进一步扩大跨省购药直接结算的零售药店范围，实现符合条件的定点零售药店全覆盖。进一步完善结算形式，建立跨省脱卡结算模式，支持医保电子凭证使用。