各社区卫生服务中心：

根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》（国卫基层发〔2017〕13号）、《上海市老年人健康管理服务规范》（沪卫计基层〔2018〕2号）文件精神，结合我区实际，现就开展2024年嘉定区老年人健康管理工作通知如下：

一、服务对象

根据居民自愿原则，为下列居民每年提供1次免费健康管理服务：

1.辖区内65岁及以上常住居民。

2.辖区内60-64岁“1+1+1”签约居民。

3.持有《上海市计划生育家庭特别扶助证》的计划生育特别扶助对象。

二、服务内容

老年人健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、中医体质辨识、体格检查、辅助检查和健康指导。

（一）生活方式和健康状况评估

通过问诊及老年人健康状态评估，了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。

（二）中医体质辨识

按照老年人中医药健康管理服务记录表前33项问题采集信息，根据体质判定标准进行体质辨识。

（三）体格检查

包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。

（四）辅助检查

包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和尿素氮）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、血尿酸、糖化血红蛋白、心电图和腹部B超（肝胆胰脾）检查。肿瘤标志物（甲胎蛋白，癌胚抗原，CA199）检查。

（五）健康指导

告知评价结果并进行相应健康指导。对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者同时开展相应的慢性病患者健康管理。对患有其他疾病的（非高血压或糖尿病），应及时治疗或转诊。对发现有异常的老年人建议定期复查或向上级医疗机构转诊。进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救、认知和情感等健康指导。根据不同体质从情志调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健、穴位保健等方面进行相应的中医药保健指导和健康教育，教授居民适合自身的中医自我保健适宜技术。告知或预约下一次健康管理服务的时间。

三、工作要求

（一）结合签约服务，完成体检工作

将老年人健康管理与辖区居民“1+1+1”医疗机构组合签约服务相融合，充分发挥家庭医生团队作用，采取预约方式开展常态化老年人健康体检工作。结合“3+X”家庭医生新型服务，整合相关健康指标信息，制定老年人动态个性化健康指导方案。对同时患有高血压、2 型糖尿病等多种慢性疾病的老年人，积极探索“多病共管”服务模式。加快推进“互联网+”签约服务，应用信息化随访工具，提供健康咨询、健康评估、随访监测等服务，并与在线诊疗、在线处方、社区转诊等服务有效衔接，提高健康管理协同服务、融合服务的质量和效率。

（二）组织发动宣传，强化服务意识

充分调动社区、家庭、辖区驻地单位的积极性，开展多渠道宣传和组织发动，动员符合条件的老年人积极接受健康体检服务。

各社区卫生服务中心要密切联系街镇、村（居）委，加强协同，通过微信、短信、电话、公告栏等，多途径多形式开展宣传，充分告知，提高老年人对健康管理服务的知晓度和接受度，让符合条件的老年人主动参与健康体检服务。

（三）做好对象管理，做优做实服务

健康管理服务对象为辖区内65岁及以上常住居民、辖区内60-64岁“1+1+1”签约居民及持有《上海市计划生育家庭特别扶助证》的计划生育特别扶助人员，做好服务对象管理，避免提供重复体检（已参加过本年残疾人健康体检的对象不再纳入本次老年人健康体检范围）。针对60-64岁未签约居民，充分利用一网通办平台中“老年人健康服务一件事”项目，将签约服务和老年人健康体检服务相结合，提高办理效率，提升居民满意度。

（四）落实基本项目，拓展附加项目

以健康体检为主、信息整合为辅的方式开展老年人健康管理工作。健康体检内容分为基本项目和附加项目。基本项目包含《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》内所有应提供的体检项目。鼓励继续开展老年人认知功能初筛服务。

附加项目是在确保完成基本项目的基础上，结合居民需求和服务能力，可选择附加检查、检验纳入体检内容（参考附件4）。

（五）加强信息支撑，整合数据应用

健康管理服务过程数据和效果指标内容应及时导入或在居民电子健康档案中更新。体检系统中带*的内容务必填写完整，否则视为档案不完整。充分利用“3+X”家医工作平台功能，健康体检系统与家庭医生4.0系统对接，实现互联互通、信息共享。

各社区在完成老年人健康体检的基础上，以知情同意为原则，整合健康档案、诊疗记录、老年人在各级各类医疗机构健康体检结果等信息。信息化整合需包含老年人主要健康问题描述，以及健康体检基本项目中至少有5项辅助检查项目（不包含基本信息）。

（六）做好健康评估，及时反馈结果

对于已参加健康体检的老年人，社区卫生服务中心应根据健康体检结果，形成老年人健康体检报告，原则上应在健康体检完成后两周内反馈体检报告。对于未接受健康体检的签约老年人，也应结合签约周期，按年度反馈健康评估报告。

体检报告或健康评估报告可通过网络、微信、手机 APP、社区自助打印、面对面等多种方式反馈，并由家庭医生解读，进行后续针对性健康指导、健康咨询、健康管理等。

（七）加强质控管理，把控服务质量

区级健康管理质控组要继续做好质量把控，重点评估各社区卫生服务中心老年人电子健康档案和老年人健康体检表、老年人生活自理能力评估表、老年人中医药健康管理服务记录表及体质判定标准表填写的真实性、完整性、规范性，以及数据归集和利用情况。结合区内家庭医生签约服务工作，定期开展条线质控，提高本区健康管理服务水平。

四、工作指标

65岁老年人健康管理率达到80%以上；健康体检表完整率达到85%以上；老年人健康管理与家庭医生签约服务匹配率达到90%以上；非本单位体检结果录入率达到30%以上。

1.老年人健康管理率=年内接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％。

2.健康体检表完整率=完整健康体检表数/健康体检表总数×100％。

3.非本单位体检结果录入率=非本单位体检结果录入数/非本单位体检人数。

4.老年人健康管理与家庭医生签约服务匹配率=“1+1+1”签约家庭医生开展的老年人健康管理人数/老年人健康管理居民数。

注：接受健康管理是指建立了健康档案、接受了健康体检（或输入其他符合资质机构的健康体检结果）、中医体质辨识、健康指导、健康体检表、中医药服务记录表填写完整。

五、具体安排

   （一）实施方案和总结上报

3月5日前完成辖区老年人健康管理服务工作实施方案并上报至委基层卫生科邮箱(jdjcwsk@126.com)；9月30日前完成本年度所有老年人健康体检任务，10月10日前完成工作总结并上报（内容包含筛查肿瘤患者及干预人数）。

   （二）老年人健康档案完善工作

1.结合老年人体检，做好档案完善工作，并建立健康档案动态管理长效机制。

2.继续发挥区级健康管理质控组作用，重点指导健康档案和老年人健康体检服务质量持续改进和提高，定期督促整改落地见效，进一步规范本区健康管理工作。

联系人：严羽、寻伟   联系电话：59157735、59948386

附件:1.嘉定区老年人健康管理服务流程图

       2.老年人生活自理能力评估表

       3.健康体检表

       4.老年人健康体检附加项目参考目录

       5.老年人中医药健康管理服务记录表及体质判定标准表

       6.2024年嘉定区65岁以上健康管理人口基数表

上海市嘉定区卫生健康委员会

2024年2月27日

关于开展2024年嘉定区老年人健康管理服务工作的通知.pdf