各医疗机构，养老服务机构：

为推进本区医养结合发展，发挥社区卫生服务中心平台支撑作用，促进社区卫生服务中心与养老服务机构开展签约服务，夯实服务基础，规范服务管理，提升服务品质，现将《嘉定区社区卫生服务中心与养老服务机构签约服务管理规范》印发给你们，请遵照执行。

上海市嘉定区卫生健康委员会

上海市嘉定区民政局

2024年9月5日

嘉定区社区卫生服务中心与养老服务机构签约服务管理规范

为推进本区医疗卫生与养老服务高质量发展，进一步完善区域医疗中心、社区卫生服务中心、养老机构相协调、医养康养相结合的养老服务，更好满足老年人健康养老需求，根据《上海市卫生健康委员会关于印发〈上海市健康老龄化行动方案（2022—2025年）〉的通知》（沪卫老龄〔2022〕3号）《上海市民政局等部门关于印发〈关于进一步深化本市养老机构医养结合发展的若干措施》的通知（沪民养老〔2024〕5号）以及《关于印发〈进一步提升本市社区卫生服务能力的实施方案〉的通知》（沪府办发〔2023〕7号）等文件精神，制定本规范。

一、总体要求

（一）工作目标

推进本区医养结合高质量发展，积极落实应对人口老龄化服务举措，注重居家社区机构相协调，不断提升医疗卫生服务对健康养老的支撑能力，充分发挥社区卫生服务在健康服务体系中的“网底”作用，切实增强老年人的健康获得感。

（二）基本原则

1.愿签尽签，保障基本。社区卫生服务中心以保基本为原则，结合实际，提供基本医疗卫生服务，根据服务能力与需求的变化，整合各类服务资源，逐步满足老人多层次需求。

2.做精做实，提升质量。强化社区卫生服务中心平台支撑作用，以家庭医生制度为核心，以建立签约服务关系为基础，根据供需双方约定确定服务内容、要求与支撑保障，不断提升服务质量。

3.加强考核，规范服务。充分发挥绩效考核“指挥棒”作用，按照国家与本市医养结合有关政策要求，与家庭医生、家庭病床、养老机构设置医疗机构等相关制度与规范接轨，规范提供服务。

二、服务机构职责与工作流程

（一）主要职责

1.社区卫生服务中心。以需求为导向，提供不同类型的功能社区签约服务，将社区卫生服务延伸至签约养老服务机构，以家庭医生制服务为核心，鼓励家庭医生与住（托）养老人建立“1+1+1”签约服务关系（即老人在选择社区卫生服务中心家庭医生签约的基础上，再选择一家区级医疗机构、一家市级医疗机构进行签约），为签约老人提供针对性的签约服务。社区卫生服务中心还应加强养老服务机构的医疗护理服务培训与技术指导，协助养老服务机构申报设置医疗机构，支持养老服务机构设置医疗机构专业服务能力的提升。

2.养老服务机构。包括养老机构和社区日间照料中心等托养机构，机构性质不限。应当引导住（托）养老人与家庭医生建立“1+1+1”签约服务关系；支持并配合社区卫生服务中心家庭医生签约服务与公共卫生服务的开展，协助机构内可纳入家庭病床收治范围的住（托）养老人申请家庭病床建床；积极为住（托）养老人提供送医、取药等及时和必要的助医服务。同时，达到一定规模的养老服务机构可以根据自身条件和实际需求，参照《上海市养老机构设置医疗机构工作指南》，申请设置医疗机构。

（二）工作流程

1.构建老年健康三级服务网络

依托“瑞金－嘉定”“仁济－嘉定”“市一－嘉定”三个紧密型医联体优质资源，以社区卫生服务中心为纽带，探索构建“医院－社区卫生服务中心－养老机构”老年健康三级服务网络，保障区内每所养老机构都有三级医院技术支持，同时分别与区域性医疗中心和社区卫生服务中心建立对应关系，实现养老机构医疗健康服务全覆盖。

2.优化老年人健康服务转介路径

建立健全“养老院—社区卫生服务中心转诊—区域医疗中心急症救治—社区卫生服务中心慢病恢复—养老院”闭环式全程式服务路径。当老年人身体健康状况发生变化时，养老机构及时与协议社区卫生服务中心对接，完成健康档案流转，并开通相应绿色通道，建立家庭病床，或转至医疗病床。当老年人健康状况好转时，可通过绿色通道转回至家庭养老床位或养老机构床位。当老年人临终时，优先入住安宁疗护病床，提供临终慰藉服务，从而实现老年人治疗期住院、康复期护理、稳定期生活照料，以及临终关怀一体化的健康养老服务。

三、签约服务内容

持续深化医养结合服务，加强与养老服务机构合作与沟通，以老年人健康需求为导向，以家庭医生健康管理服务与家庭病床服务模式为基础，进一步提升服务效率和质量。提供基本诊疗、基本公共卫生、健康管理、康复护理、技术指导与培训等服务（具体服务项目及分类见附件）。

1.基本医疗服务。对于已签约的养老机构，落实紧密型医联体“双聘”“双签约”机制（即1个签约老人对应1个家庭医生+1个专科/专家医生），原则上社区卫生服务中心定期到签约养老服务机构提供服务（家庭医生团队每周巡诊、医联体上级医院专科团队每月巡诊），具体服务方式、频次由签约机构双方自行约定。对已建立“1+1+1”签约服务关系的住（托）养老人，由签约家庭医生按照《关于完善本市家庭医生制度的实施意见》（沪卫基层〔2015〕19号）提供相应服务。

2.家庭病床服务。重点加强对签约养老机构内行动不便、失能失智老年人和残疾人等，提供家庭病床、康复护理与安宁疗护服务。对已设置家庭病床的住（托）养老人，具体服务项目与内容参照《家庭病床服务规范（DB31/T487-2010）》等相关规范执行。

3.老年人健康管理服务。对签约养老机构60岁以上老年人，提供重点人群分级分类管理。对机构内65岁以上老年人和60-64岁“1+1+1”签约居民每年提供一次免费上门体检，并开展按年度的健康评估，制定个人化健康管理方案。

4.专业技术指导与培训。对于已设置医疗机构的签约养老服务机构，提供医疗专业技术指导与培训服务，提升设置医疗机构的服务水平，充分发挥养老服务机构设置医疗机构保障老年人健康的重要作用。

5.健康教育服务。对签约养老机构定期开展运动健身、心理健康、伤害预防、合理用药、生命教育等健康科普知识。鼓励举办健康知识讲座、义诊，开展老年健康宣传周、敬老月、重阳节等活动，引导老年人形成健康生活方式，提升老年人健康素养。

四、服务考核

社区卫生服务中心要不断健全完善与养老服务机构的签约服务模式，形成长期稳定的契约服务关系。区卫健委对社区卫生服务中心在养老服务机构内住（托）养老人提供服务情况纳入标化工作量体系，并建立以签约服务覆盖率、服务质量与效果、老年人满意度等为核心的服务质量考核体系。会同区民政局、医保局等相关部门加强服务质量控制，至少每半年一次开展评价考核，通报签约服务数量与质量考核结果。

附件：1.嘉定区医联体-医疗机构－养老机构对口网络

          2.社区卫生服务中心与养老服务机构签约服务项目（2024版）

          3.签约机构健康服务转介流程

附件1

嘉定区医联体医疗机构－养老机构对口网络

附件2

社区卫生服务中心与养老服务机构签约服务项目（2024版）

关于印发《嘉定区社区卫生服务中心与养老服务机构签约服务管理规范》的通知.pdf