各社区卫生服务中心：

根据《居民电子健康档案首页基本内容（试行）》（国卫办基层发〔2024〕15号）、《关于印发上海市基本公共服务实施标准（2024年版）的通知》（沪发改社〔2024〕64号）、《关于进一步做好本市老年人健康管理服务的通知》（沪卫基层〔2024〕11号）等文件精神，结合我区实际，现就开展2025年嘉定区老年人健康管理工作通知如下：

一、服务对象

根据居民自愿原则，为辖区内65岁及以上常住居民每年提供1次免费健康管理服务。

二、服务内容

老年人健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、中医体质辨识、体格检查、辅助检查和健康指导。

（一）生活方式和健康状况评估

通过问诊及老年人健康状态评估，了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。

（二）中医体质辨识

按照老年人中医药健康管理服务记录表前33项问题采集信息，根据体质判定标准进行体质辨识。

（三）体格检查

包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。

（四）辅助检查

包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐、血尿酸和尿素氮）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、糖化血红蛋白、心电图和腹部B超（肝胆胰脾）检查。

（五）健康指导

告知评价结果并进行相应健康指导。对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者同时开展相应的慢性病患者健康管理。对患有其他疾病的（非高血压或糖尿病），应及时治疗或转诊。对发现有异常的老年人建议定期复查或向上级医疗机构转诊。进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救、认知和情感等健康指导。根据不同体质从情志调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健、穴位保健等方面进行相应的中医药保健指导和健康教育，教授居民适合自身的中医自我保健适宜技术。告知或预约下一次健康管理服务的时间。

三、工作要求

（一）规范实施老年人健康体检

做好组织发动，多途径开展宣传告知。社区卫生服务中心要协同街镇、公安、民政部门，结合实有人口库数据，摸清辖区内65岁及以上常住老年人情况。与居（村）委会公共卫生委员会、小区物业、业委会等紧密合作，利用公众号、短信、电话、公告栏等多种渠道和形式开展宣传，提高居民对老年人健康体检的知晓率。按规范为辖区内常住老年居民开展每年1次的健康体检服务，集中体检与常态化体检相结合，每年供居民选择的应不少于2个时间段。

规范有序实施，落实国家基本项目。社区卫生服务中心应有序开展线下体检工作，健康体检内容分为基本项目和附加项目，基本项目包含《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》内所有应提供的体检项目，鼓励结合服务能力，增设辅助检查项目。

（二）规范整合老年人健康数据

实施规范建档，提升首页质量。社区卫生服务中心应按照《上海市居民电子健康档案服务规范》，为区域内常住老年人建立电子健康档案，签约居民的电子健康档案原则上由家庭医生团队负责建档和管理，即“签管一致”。社区卫生服务中心要按《居民电子健康档案首页基本内容（试行）》要求，做好居民电子健康档案的首页信息填报，做到个人健康标识、基本健康信息及卫生健康服务活动记录等信息完整。

加强信息化支撑，整合数据利用。在充分宣传、广泛告知基础上，对于未参加社区组织健康体检的老年人，每年第四季度可通过信息化手段，对老年人年内健康体检和健康数据进行归集。信息化整合需要包含老年人主要健康问题描述，以及健康体检基本项目中至少有5项辅助检查项目。

（三）规范推送老年人健康信息

做好健康评估，及时反馈结果。对于参加社区卫生服务中心组织的老年人健康体检，原则上应在健康体检完成两周内形成老年人健康体检报告，并做好反馈。对于未参加社区健康体检的签约老年人，社区卫生服务中心及家庭医生应结合签约周期，按年度向签约老年人反馈健康评估报告，并提供针对性健康指导、健康咨询、健康干预等服务。体检报告或健康评估报告可通过网络、社区自助打印、日常诊疗等多种方式反馈。

（四）规范拓展养老机构住养老人健康服务

强化社区卫生服务中心与养老机构合作机制。社区卫生服务中心应按照合作协议，安排医务人员向养老机构提供服务，原则上每周不少于1次，具体服务形式和频次可由合作双方协商确定。支持有条件的社区卫生服务中心在养老机构内或毗邻设立社区卫生服务站点（村卫生室）或家庭医生工作室，提供嵌入式医疗卫生和中医药巡诊服务，探索与养老机构之间住院服务转介机制；支持有条件的社区卫生服务中心与养老机构开展合作运营，实现资源共享、优势互补。鼓励发挥中医药特色和优势，积极提供中医药服务。

做实家庭医生与住养老人开展签约服务。社区卫生服务中心原则上应安排固定家庭医生团队与养老机构住养老人开展签约服务。按照规范，为签约家庭医生的住养老人至少提供1份居民电子健康档案、1次约定项目的年度免费健康体检、1份年度健康评估报告等服务，同时定期开展健康评估、健康指导，为符合条件的老年人提供家庭病床、中医药服务、康复护理、安宁疗护等医疗服务。

四、工作指标

65岁及以上老年人健康管理率达到80%以上；65岁及以上老年人健康体检率达到55%以上；健康体检表完整率达到85%以上；老年人健康管理与家庭医生签约服务匹配率达到90%以上；非本单位体检结果录入率达到30%以上。

1.老年人健康管理率=年内接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％。

2.老年人健康体检率=年内参加线下健康体检人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％

3.健康体检表完整率=完整健康体检表数/健康体检表总数×100％。

4.非本单位体检结果录入率=非本单位体检结果录入数/非本单位体检人数。

5.老年人健康管理与家庭医生签约服务匹配率=“1+1+1”签约家庭医生开展的老年人健康管理人数/老年人健康管理居民数。

注：接受健康管理是指建立了健康档案、接受了健康体检（或输入其他符合资质机构的健康体检结果）、中医体质辨识、健康指导、健康体检表、中医药服务记录表填写完整。

五、具体安排

1.2月28日前完成辖区老年人健康管理服务工作实施方案上报至委基层卫生科邮箱。

2.每月5日前通过填写在线表格，将老年人健康管理月报上报委基层卫生科。

3.10月31日前完成所有体检任务。

4.11月30日前将体检总结上报委基层卫生科邮箱。

联系人：牛明  严羽          联系电话：59948386

附件：1.嘉定区老年人健康管理服务流程图

          2.老年人生活自理能力评估表

          3.健康体检表

          4.老年人健康体检附加项目参考目录

          5.老年人中医药健康管理服务记录表及体质判定标准表

          6.2025年嘉定区65岁及以上健康管理人口基数表

          7.关于社区卫生服务中心实施养老机构家庭医生签约住养老人上门体检工作指引

上海市嘉定区卫生健康委员会

2025年2月18日      

关于开展2025年嘉定区老年人健康管理服务工作的通知