各有关单位 ：

现将《2025年上海市嘉定区医疗保障工作要点》印发给你们，请认真贯彻落实。

上海市嘉定区医疗保障局

2025年3月11日      

2025年嘉定区医疗保障工作要点

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大和二十届二中、三中全会精神，按照区委、区政府和市医疗保障局部署要求，坚持稳中求进工作总基调、持续深化医保改革创新，赋能医药机构和医药产业高质量发展，切实提升人民群众健康保障水平，为持续推进嘉定现代化新型城市建设贡献医保力量。

一、聚焦服务惠民，织密织牢民生保障网

（一）提升基本医保实效。一是探索打造特色化、个性化的全民参保宣传品牌，推动街镇、居村做好入村、入户参保动员，营造积极良好参保氛围。加强数据排摸，分析具体原因，推进应保尽保，建立“一人一档”数据库，实现参保信息的精准化、动态化管理。二是贯彻执行基本医保待遇标准，进一步提高基本医保保障水平。三是贯彻落实生育保险政策，将灵活就业人员纳入保障范围。

（二）深化长护险试点。一是落实衔接国家、本市相关要求，完善本区长护险实施办法。规范需求评估，发挥社区卫生服务中心和家庭医生的重要作用，严把评估标准关，确保评估质量。强化服务管理，发挥居家机构规范化建设评价作用，促进机构加强内部管理及服务规范。二是加强队伍建设，以护理员中级培训和技能竞赛为抓手，提升护理员服务技能与水平。三是优化经办流程，探索增设长护险期末评估随申办申请入口，拓宽评估申请渠道。

（三）完善医疗救助政策。一是完善医疗救助相关政策，规范医疗救助基金管理。根据本市医疗救助基金管理办法，配套出台本区实施细则。二是将低收入人员纳入医疗救助“免申即享”范围，提升困难对象救助获得感。三是探索医疗救助单独定点，试行基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”直接结算。四是支持本区慈善等社会力量参与医疗救助，探索建立困难人员转介帮扶机制。

二、深化创新发展，激发医保改革新动能

（一）助推公立医院高质量发展。一是积极配合嘉定区公立医院改革与高质量发展示范项目，支持紧密型城市医疗集团医保打包支付方式改革。二是指导医疗机构做好年初预算数学模型数据填报工作，科学测算预算指标。做好2025年初预算分配、年中调整和2024年度清算工作，促进医疗机构树牢合理使用基金观念。三是加强对医疗机构医保费用支出分析和运行调度，遏制费用快速增长势头。

（二）深化医保支付方式改革。一是推进按病种分值付费（DIP）改革，做好DIP病种分值目录2.0版培训工作，落实DIP2.0版实际付费。二是持续推进精神类、护理类及康复类长期住院按病种分值床日付费、中医优势病种按疗效价值付费等多元复合支付方式试点，提高医保基金使用绩效。三是加强支付改革运行数据分析，对支付率低的机构加强督导，做好长期住院床日梯度支付工作。

（三）助力生物医药产业发展。一是积极对接京东健康相关需求，支持符合条件的零售药店纳入医保定点。二是开展“医保医企面对面”活动，加强政策宣传解读，积极协调我区创新药品、医疗器械、医疗服务项目纳入医保收费、支付范围，助力我区生物医药产业发展。

三、强化基金监管，筑牢医保安全防护墙

（一）推进专项整治。一是依托“嘉定区打击欺诈骗保联合工作专班”协作机制，发挥成员单位优势，开展跨部门联合监管。二是对涉嫌欺诈骗保的，充分运用行刑衔接、行纪衔接等机制，严厉打击欺诈骗保违法行为。三是根据上级部门部署要求，开展医保基金管理突出问题专项整治工作。

（二）加强常态化监管。一是采取数据核查、现场检查等方式加强日常监督，进一步发挥第三方辅助检查作用，实现定点医药机构、长护险机构等监督检查常态化。二是落实定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度实施细则，规范医保基金使用。三是畅通举报渠道，认真核查举报线索，落实举报奖励措施。四是及时归集医疗机构行政处罚等失信信息，发挥失信惩戒作用。

（三）优化监管方式。一是深入推进智能监管，通过智能监控系统开展自查自纠，退回违规费用。扎实做好医保费用审核，优化拓展智能审核深度广度，全面开展国家平台智能监管子系统审核模块应用。配合DIP支付改革，进一步强化医保结算清单（病案）质控常态化管理。二是持续探索“嘉昆太”异地联合监管，提升异地就医监管实效。三是积极开展飞行检查，发挥飞检利剑作用。

四、优化经办服务，提升便民服务满意度

（一）强化建设服务水平。一是推动医保服务外延拓展，更广范围内实现“自助办”“智能办”，做好“虚拟窗口”延伸拓展，为群众提供更好办事环境和办事体验。继续通过“办不成事”反映窗口为群众提供兜底服务，解决实际困难。二是探索建设“嘉昆太”医保经办服务体验中心，做好“嘉昆太”医保零售药店跨省异地购药直接结算工作，推进“嘉昆太”互助帮困人员医保服务项目。三是稳步推进涉第三人责任案件追偿工作，梳理完善工作流程，建立与区法院的工作协调机制，切实保障追偿工作依法有序推进。

（二）拓展数字赋能领域。一是支持本区“互联网+医疗”发展，加快推进“三电两付”数字医保、智慧医保建设。推进“一码付”与“刷脸付”深度融合，加大医保码推广应用，不断深化便捷就医服务数字化转型。二是持续推进互联网购药医保支付和医保电子处方流转，推进“药品追溯码”采集及应用。三是继续深化“一网通办”改革，持续做好“一件事一次办”服务。

（三）加强医保协议管理。一是把好定点机构入口关，依法依规有序扩大定点机构覆盖面。二是优化定点机构管理，与医保监督检查、信息安全检查等工作实现有效协同，保障医保基金合理使用，提升定点机构服务质量。三是稳妥推进日常履约考核与期满履约考核工作相结合，压实定点机构主体责任，促进定点机构健康规范发展，为广大参保群众提供更加优质、高效、安全的医保服务。

五、坚持党建引领，凝聚医保事业强合力

（一）加强党的政治建设确保“两个维护”落到实处。引导医保干部坚定理想信念，深刻领会习近平新时代中国特色社会主义思想。继续把严明政治纪律和政治规矩放在首位，推进党纪学习教育常态化，深化全面从严治党和“四责协同”机制项目建设，做好巡察整改“后半篇”文章，引导党员干部增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。

（二）加强机关党支部建设，深化“我嘉医保”党建品牌。深化模范机关创建，推进机关党支部工作标准化、规范化建设。以巡察整改为契机，进一步完善和规范机关党支部组织体系，健全工作机制，不断提升机关党支部组织力和战斗力。继续开展“医起学”医保业务集体学习，提升医保干部队伍整体素质和工作能力。促进党建与业务深度融合，深化“您身边的‘医’靠”党建聚能品牌建设，拓展“安心驿站”建设阵地，发挥融合型党建作用，将党建工作成果转化为业务工作成效，推动各项工作取得新进展。

（三）加强医保干部队伍建设，激发干事激情。根据《区医保局优秀年轻干部队伍建设规划》，安排年轻同志通过轮岗交流、挂职锻炼等方式，促进年轻同志拓展视野、高效履职。深化“薪火缘”导师带教制，不断提升新进公务员工作能力和水平。区医保局班子领导带头开展经常性谈心谈话，及时了解干部思想动态，改进工作作风，压实工作责任，打造一支忠诚干净担当的医保干部队伍。

关于印发《2025年上海市嘉定区医疗保障工作要点》的通知.pdf