2024 年是新中国成立 75 周年，是实现“十四五”规划目标任务的关键之年。本区医疗保障领域法治工作坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大及二十届三中全会精神，推动医疗保障事业高质量发展。现将落实《2024年嘉定区法治政府建设工作要点与责任分工》情况，具体报告如下：

一、推进法治政府建设的主要举措和工作成效

（一）全面夯实法治思想，多途径强化法治思维宣传运用。一是坚持学习习近平法治思想，局领导班子和中层干部定期开展党组中心组理论学习，安排学法内容。组织学习《贯彻实施新＜行政复议法＞全面推进法治政府建设》、习近平法治思想等内容，全面领会习近平法治思想的基本精神、基本内容、基本要求；二是坚持将学习宣传习近平法治思想体现在医保法治建设工作全过程各方面，参加上海市委全面依法治市委员会举办的“学习贯彻习近平法治思想主题征文”活动，号召广大医保干部积极参与并选报《紧扣“三个力”，统筹推进国内法治和涉外法治》作为优秀征文；定期召开“医起学”医保业务集体学习，围绕“弘扬法治精神，忠诚履职担当”主题开展“医起学——行政执法程序相关问题的探究”的专题授课。三是将学习宣传习近平法治思想作为普法工作的头等大事和首要任务，发挥医保工作贴近人民群众的优势，灵活运用医保大厅宣传屏滚动播放习近平法治思想宣传海报，深入浅出、通俗易懂、精准有效地阐释好习近平总书记关于法治工作的重要论述精神，让习近平法治思想“飞入寻常百姓家”。

（二）服务“嘉昆太”示范区建设，提升异地就医便利度。一是“嘉昆太”实现异地购药结算与免备案、脱卡结算等便捷服务无缝衔接，提升群众跨省异地购药便捷度，进一步提升群众获得感，截至年底，三地共有9.48万人在异地直接刷卡购药，结算总人次为33.30万人次，总费用4203.08万元。二是签订《嘉昆太跨省异地医保基金监管协同联查合作框架协议》，构建区域城市间医疗保障基金监管协同联查合作机制，强化区域内基金监管信息互通，对监管工作中发现涉及三方医保基金安全的违规行为特别是欺诈骗保行为，密切配合、协同联动，共同维护医保基金安全，不断提升参保群众获得感。三是“嘉昆太”互助帮困人员医保服务项目稳步推进，此项目实现了“让数据多跑路，让百姓少跑腿”的工作目标。2024年，太仓市共有受益对象1546人，涉及总金额539.71万元；昆山市共有受益对象867人，涉及总金额201.77万元。

（三）规范准入机制，打造一流法治化营商环境。一是主动对接了解我区生物医药发展现况及企业需求，开展 “医保医企面对面”——医疗器械准入专场，为我区生物医药企业讲解医保相关政策和操作流程，助力我区生物医药产业发展。二是构建医保定点零售药店机构准入机制，精细化准入条件设置，引导零售药店有序申请，积极函询市场监管局，对药店纳保申请材料全面核查，优化营商环境，在市场监督管理局协助下，开展纳保实地评估，通过现场环境测量、人员配备核查、支付环境测试等环节实现联办，有效缩短办理时间，年内新增零售药店56家，定点医疗机构2家，护理服务机构1家。

（四）优化政府部门权责清单，提升法治医保建设能级。一是及时落实市级政策，取消嘉定区医保经办机构“医保专项治疗登记”的权力并做好发文，进一步优化行政程序，规范权力运行。二是梳理上报街镇配合履职事项清单，共涉及长护险试点工作、医疗救助、公共服务事项等三个方面28项。

（五）持续做好医疗救助工作。一是印发《关于进一步推进本区医疗救助对象住院押金减免工作的通知》，目前已有50名救助对象享受到政策福利，增强就医幸福感。二是开展医疗救助个人清算工作，进一步规范我区医疗救助工作，确保困难对象医疗救助待遇不漏、不重、不断，为明年优化清算流程和模块升级奠定基础。三是牵头起草《嘉定区因病致贫预警排查处置方案》，共完成4156人因病致贫预警数据排查，办理补助、帮扶，做到“应享尽享”。排摸困难人群参保情况，向226名未参保困难对象宣传参保政策，做到“应保尽保”。

（六）严格规范公正文明执法，保障医保基金安全。一是开展自查自纠。指导全区医保医药定点机构开展有关药品超限定疾病使用并结算等行为开展自查自纠，核查疑点数据机构12家次并退回违规金额466.43万元。二是开展预警检查。通过对3家机构现场检查，追回违规金额148.16万元，行政处罚3.39万元。完成1家医疗机构专项检查，追回违规金额82.49万元，行政处罚132.38万元。完成4次举报调查，共追回违规金额8.14万元，行政处罚5.42万元，对1名医保医师开展约谈并记9分，离岗培训学习1个月。三是开展专项检查。围绕服务时长不足、服务签到未执行等重点开展日常检查，检查发现存在违规行为护理站14家，追回违规金额14.61万元。四是开展3批次服务老人状态修正评估，为111名失能状态可能有所变化以及评估等级存在差异的长护险对象发起状态评估。及时修正评估等级，减少医保基金损失。

（七）全流程优化政务公开，加强行政权力监督和制约。一是区医保局线上线下齐发力，通过“上海嘉定”微信公众号主动及时发布各类消息，精准推送医保政策，积极开展医保宣传活动；在区医保局门户网站主动公开政府信息公开指南、政府信息公开制度等4个方面；高度重视政务工作，全年召开政务公开相关会议2次，及时传达上级工作要求。二是在局门户网站公布《关于进一步调整完善本区医疗救助工作的通知》政策解读，加强规则指导，提升群众对医疗救助政策的认知。三是举办“漫漫职业路，医保在身边”为主题的2024年度政府开放日活动，邀请近20名企业新入职员工及两位区医保局政风行风监督员走进新搬迁的医保服务大厅，深入体验医保的便捷服务。

（八）充分发挥法治效应，健全完善普法机制。一是根据《2024年嘉定区普法依法治理工作要点》，确定法治宣传教育领导小组名单，制定区医保局《落实“谁执法谁普法”普法责任制实施方案》，明确主要任务与工作要求。二是将普法工作融入日常工作，年初制定《2024年普法责任清单》,确定局2024年普法依法治理（“谁执法谁普法”工作责任制）重点项目，进一步明确工作内容和重点。三是组织执法人员参加市医保局、区司法局组织的各类培训，并采取自学、科室讨论、案例分析等形式组织法规学习，将《提升行政执法质量三年行动计划（2023-2025年）》实施方案作为行政执法人员培训的必修课。

（九）以制度促规范，完善热线信访工作闭环机制。制定出台《嘉定区医疗保险事务中心信访（市民热线）工单处理工作规范（试行）》，进一步明确各部门在处置市民热线和信访工作中的职责分工、办理流程和工作要求。对复杂的工单实行集体讨论决策制度，有效避免了领导一言堂和互相推诿的现象；对暂时无法马上办结的工单，要求业务部门在做好解释说明的基础上进行长期跟踪，直至业务办结为止，对未办结工单每月进行梳理并通报；每月以工作简报的形式，汇总、分析上月工作情况，上报局领导，通报各部门。

（十）科技赋能法治建设，推进两法平台持续完善。不断完善“两法衔接”制度机制，规范“两法衔接”工作。持续完善重大行政处罚案件集体合议制度，成立重大案件法制审核小组，形成涉嫌犯罪案件的集体审议和专项审查机制。指定基金监管科作为“两法衔接”信息共享平台录入工作的专门联系机构，其他业务科室各轻其责，在本职责范围内全力配合做好“两法衔接”工作。

二、推进法治政府建设存在的不足和原因

对照国家、市、区三级法治政府建设的要求，区医保局法治政府建设工作取得了一定成果，仍存在一些问题与不足。主要体现在以下两个方面：

（一）行政执法效能还需进一步提升。法治建设队伍不够强，法治基础较为薄弱。在当前各类违法违规行为呈现出主体多元化、手段多样化、行为隐蔽化的趋势下，骗保行为难以界定，造假手段更隐蔽，调查和取证难度非常大，有的定点医药机构在医保基金使用管理中仍存在不同程度的问题，给新形势下医保领域行政执法提出更高要求，医保改革带来的异地就医监管任务日益繁重，医保信用管理体系建设仍要进一步探索完善。

（二）医保法治宣传教育还需进一步强化。医保政策的专业性、就诊行为的差异性、诊疗技术的复杂性等诸多因素，导致在医保法治宣传教育工作中有时存在内行“讲不清”、外行“听不懂”的现象。经办程序、报销范围及比例、个人账户用途等政策知晓率还不够高，甚至可能产生误解、曲解，相关政策宣传仍需更加广泛覆盖、通俗易懂。

三、履行推进法治政府建设第一责任人职责、加强法治政府建设的工作情况

（一）强化法治理论学习。区医保局主要领导将常态化学习习近平法治思想特别是总书记对医保工作的指示批示精神列入重要学习内容，并通过理论中心组学习、政治理论学习等多种形式，将各项法律、法规、规章的学习贯穿年度学法全过程；坚持领导干部带头学法，重点学习《中华人民共和国宪法》《中华人民共和国民法典》《反垄断法》《公平竞争审查条例》等法律法规，组织学习《贯彻实施新＜行政复议法＞全面推进法治政府建设》、习近平法治思想等内容，营造良好的学法氛围。

（二）营造全民知法守法氛围。充分发挥法治建设第一责任人职责，进一步完善组织架构，各科室（单位）密切配合，根据《2024年嘉定区普法依法治理工作要点》，确定法治宣传教育领导小组名单，制定区医保局《落实“谁执法谁普法”普法责任制实施方案》，统筹谋划全年工作；定期召开局长办公会审议普法责任清单，通报行政处罚信息，推进普法依法治理重点项目，高质量完成各项工作，进一步健全普法责任制；牵头组织“医起学”医保业务集体学习，围绕法治与业务融合的问题进行授课，提升医保干部的法治理论与运用能力。

（三）全面推进依法决策。严格按照局党组、局办公会议事原则，充分发挥局班子成员的智慧和力量，对重大事项依法依规开展科学决策；同时加强法律顾问的指导作用，聘请上海嘉冕律师事务所作为法律顾问，负责完善基本医疗保险行政执法文书、审核重大案件出具法律意见、参与重大项目的实施、研究医疗保障相关法律政策的适用、完善基金监管制度，切实提升医疗保障领域执法领域的合法合规性。

四、2025年推进法治政府建设的主要安排

（一）强化法治理论学习，提升法治能力素养。持续深入学习习近平法治思想，不断学习领会习近平法治思想的重大意义、丰富内涵、精神实质和实践要求。以《上海市医疗保障条例》“医保基金监管”为重要抓手，始终坚持依法行政，依法监管，常态化开展学法活动提升执法人员的法治意识与法治能力，提升运用法治思维和法律手段解决问题的能力。完善法律知识培训长效机制，依托“医起学”培训课堂，组织学习宪法、医保系统相关法律法规，以学促干，以干践行。

（二）强化行政执法规范，构建和谐社会关系。全面推进严格规范公正文明执法，加大医保基金重点领域执法力度，完善行政执法程序，加大执法人员业务培训。注重围绕推进医保服务法治化，教育引导医保干部增强法治观念、法治为民意识，提高依法办事能力，自觉运用法治思维和法治方式推进医保工作，提升医保部门的形象，保障医保基金监管各项工作在法治化轨道上运行。

（三）强化政策落地执行，为业务注入法治动能。对标区委、区政府相关工作要求，细化工作目标，明确重点工作，落实责任科室，运用法治思维做好各项工作。确保政策落实到位，深化长护险试点工作，提升护理员服务水平，规范养老机构建设化。推进医疗救助工作，落实困难群体住院免押金政策，减负群众。做好“三医”联动工作，积极配合公立配合医院改革与高质量发展示范项目建设。强化经办服务。继续加强窗口服务，重视群众诉求，提供兜底服务。拓展数字领域赋能，试点开展医保结算“一码付”。统筹推进全民参保工作，进一步巩固全民参保成果。

                          上海市嘉定区医疗保障局

                                  2025年3月17日    

嘉定区医疗保障局2024年法治政府建设情况报告.pdf