各社区卫生服务中心：

为进一步做实家庭医生制度，保证慢性病人合理用药需求，有效缓解其“配药难”突出矛盾，根据《关于在全市开展医保慢性病长处方工作的通知》（沪人社医监〔2015〕318号）和《关于本市促进基本药物配备使用加强社区药品供应保障的通知》（沪卫计药政〔2015〕7号）的要求，我委制定了《嘉定区慢性病长处方工作实施方案》，现予以印发，请贯彻执行。

上海市嘉定区卫生和计划生育委员会

上海市嘉定区医疗保险办公室

2016年1月11日

嘉定区慢性病长处方工作实施方案

为进一步推进我区社区卫生服务改革与发展，使社区卫生服务在医疗卫生服务体系中发挥更大的作用，根据《关于进一步推进本市社区卫生服务综合改革与发展的指导意见》（沪府办发〔2015〕6号）、《关于在全市开展医保慢性病长处方工作的通知》（沪人社医监〔2015〕318号）等文件精神，制定本实施方案。

一、工作目标

进一步做实家庭医生制度，加强慢性病管理，保证社区居民合理用药需求，有效缓解“配药难”的矛盾，以信息化为基础，全面推进慢性病长处方工作。

二、主要任务

（一）实施慢性病长处方工作

自2016年起，全区所有符合规定资质条件的家庭医生在“合理、安全、有效”的前提下, 对签约并且纳入社区慢性病管理的“诊断明确、病情稳定、需要长期服用治疗性药物”的慢性病人，满足其单次所需品种的治疗性药物 1-2 个月用量, 即单次足量足品种配药。结合本区实际情况，本次纳入慢性病长处方政策的疾病为：高血压病、糖尿病，随着此项工作开展将逐步扩大至其他病种。药品种类原则上为与慢性病长处方病种对应的治疗性药物。

（二）建立药品使用联动机制

各社区卫生服务中心可将与家庭医生签约的慢性病人在二、三级医院开具的慢性病用药纳入慢性病长处方服务范围，在合理配备使用基本药物的基础上，适当配备基药目录外的医保药品，由家庭医生根据实际进行选择，以满足慢性病人合理用药需求。

（三）优化转诊渠道和诊疗秩序

依托家庭医生制度,进一步畅通社区卫生服务中心与二、三级医院的转诊渠道,让签约对象在病情不稳定期能够便捷地享受专科门诊服务, 逐步引导签约对象遵循社区首诊、梯度就诊、双向转诊的科学就医理念。

（四）积极开展政策宣传

社区卫生服务中心及家庭医生以全面实施家庭医生制度为契机，通过各种有效途径和形式，加强对慢性病长处方工作的现实意义、对象范围和具体内容的宣传。

三、实施流程

（一）长处方开具流程

家庭医生基于家庭医生工作平台V2.0系统进行开具长处方的操作，对签约并且纳入社区慢性病管理的“诊断明确、病情稳定、需要长期服用治疗性药物”的慢性病人，开具纳入慢性病长处方政策的药品，满足其单次所需品种的治疗性药物 1-2 个月用量（具体流程见附件3）。

（二）病种及药品增加流程

在慢性病长处方工作实施过程中，如需增加病种，由家庭医生填写纸质慢性病长处方新增病种维护业务洽办单经单位汇总交医疗服务监管中心；如需增加药品品种，由家庭医生填写纸质慢性病长处方新增药品维护业务洽办单经单位汇总交药采办，责任部门在2个工作日内对相关信息进行审核，通过后维护进系统内，新增内容在一周内可正常使用。

（三）注意事项

家庭医生开具具有长处方性质的处方笺上标注有“长”字样。长处方需要与其它普通处方分方，当一个病人有多个可开具长处方的诊断时需分方打印，一个诊断对应一张长处方。病人仅可在签约的家庭医生处开具长处方。诊断病种的ICD编码需与药品一一对应。已在区平台上面存在且回推至社区前置机上的诊断病种和药品才能开具长处方，区平台上未存在的病种和药品需由家庭医生根据增加流程添加。

四、实施要求

（一）高度重视，精心组织

各社区卫生服务中心应对此项工作予以高度重视，认真制定工作计划，确保日常推进和沟通协调工作由固定人员负责，将具体职责分解到岗到人，及时跟进落实各阶段的具体任务。

（二）稳妥推进，逐步完善

根据总体安排，本区先行选择高血压病、糖尿病两个常见病种，后期根据各社区长处方工作开展情况依申请逐步扩大病种及药品覆盖范围。

（三）调整指标，加强监督

区卫生计生委结合此项工作实际情况对门诊服务量、门诊均次费用、药占比、基药外药品使用比例等绩效考核指标的测算办法进行分类调整。设置病种、药品、医保费用和医疗服务四个维度的27个监管指标，调动社区卫生服务中心和家庭医生的积极性，确保工作规范运行。

（四）统筹兼顾，密切协作

将慢性病长处方政策作为进一步做实家庭医生制度、构建科学诊疗秩序的重要抓手，在具体操作过程中注重与医保支付制度、基层医疗机构收入分配制度、防范和打击医保欺诈等各项政策和改革举措之间的有机衔接和联动。区人力资源社会保障局（医保办）、区卫生计生委在各自职责范围内加强配合，协同推进家庭医生制度和慢性病长处方政策，实现家庭医生的健康守护者、服务协调者、费用管理者角色，提高医疗卫生服务体系的运作效率和医保基金使用效能。

五、保障机制

（一）政策保障

根据《关于本市促进基本药物配备使用加强社区药品供应保障的通知》（沪卫计药政〔2015〕7号）要求，社区自选药品种类原则上不超过所配备基本药物种类数的20%，使用金额占全部药品使用总金额比例应低于15%（对社区转诊患者延续上级医院用药医嘱所发生的相关药品费用金额不计入其中）。

（二）组织保障

慢性病长处方工作由委医政科牵头落实，医疗服务监管中心负责病种的系统维护，药采办负责药品品种的系统维护，金仕达卫宁公司负责项目系统开发和完善。

附件：1.嘉定区各社区卫生服务中心慢性病长处方工作开展计划表

      2.嘉定区慢性病长处方工作监管指标体系

      3.嘉定区慢性病长处方工作流程图

附件1

嘉定区各社区卫生服务中心慢性病长处方工作开展计划表

附件2

嘉定区慢性病长处方工作监管指标体系