各社区卫生服务中心:

为进一步提高我区健康管理水平，规范我区居民电子健康档案，根据《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》、《关于组织实施本市基本公共卫生服务项目和重大公共卫生服务项目的意见》（沪府办发〔2011〕63号）、《关于印发<上海市居民电子健康档案服务规范>的通知》(沪卫计委基层〔2013〕9号)等文件精神，我委制定了《上海市嘉定区居民电子健康档案规范管理办法》，现予下发，请遵照执行。

上海市嘉定区卫生和计划生育委员会

2016年8月30日

嘉定区居民电子健康档案规范管理办法

为进一步夯实我区社区卫生服务中心服务平台功能，提高健康管理水平，规范居民电子健康档案管理，特制定本办法。

一、居民电子健康档案定义

本办法所指居民电子健康档案（以下简称健康档案）是建立在我区社区卫生管理信息系统内健康档案模块中，社区卫生服务中心为城乡居民提供医疗卫生服务过程中需做到规范记录，是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素的系统化文件记录，是居民享有均等化公共卫生服务的重要体现，是医疗卫生机构为居民提供高质量医疗卫生服务的有效工具，是各级政府及卫生行政部门制定卫生政策的参考依据。

二、健康档案管理主体和服务对象

各社区卫生服务中心是各街镇居民电子健康档案的管理主体，家庭医生是责任辖区居民健康档案的管理责任人。健康档案的服务对象是辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群为重点。

    三、健康档案主要内容

为确保健康档案的真实性、动态化、电子化，我区已建

立基于健康档案的区域信息平台，并在平台上形成动态可扩展的电子健康档案数据库，电子健康档案数据库应包含以下内容：

1．个人基本情况：包括姓名、性别、身份证号等人口统计学信息。

2．健康服务记录：包括各类卫生服务记录，含临床服务、公共卫生服务、保健服务、健康干预、中医健康管理等内容，是业务系统生成的核心数据集。

3．其他医疗卫生服务记录：包括接诊记录、住院记录、转诊记录、会诊记录、居民健康危险因素等。

4．健康摘要及索引：包含根据健康服务记录衍生出的服务记录摘要及其索引。

居民电子健康档案的健康服务记录来源于本市各级各类医疗卫生机构相关业务信息系统，是在市区两级平台上形成的以居民个人为核心的电子记录集。

各社区卫生服务中心可根据实际情况，进一步扩展电子健康档案的数据范围，采集并管理其他相关记录，包括上述记录之外的个人健康相关的经济学、保险、社区救助、教育、就业、婚姻、生育、双亲等特征信息的业务核心记录，以及接诊记录、住院记录、转诊记录、会诊记录、居民健康危险因素等。

四、居民电子健康档案的管理

（一）建档

1.社区卫生服务中心为辖区居民建立健康档案，辖区居民到社区卫生服务中心（站）、村卫生室，接受相关服务时，由医务人员负责为其建立健康档案，根据其主要健康问题和提供的服务情况填写相应记录。并通过整合各级各类医疗卫生服务信息系统的健康相关数据，在市区二级平台上形成以个体为核心的电子数据集合。

    2.为确保有效建档，本市各医疗卫生机构内部相关信息系统应确保提交到健康档案内的数据包含居民有效的身份证明号码（身份证号等）。社区在建档过程中，需完成市区二级平台卫生服务记录的归并工作，完善个人信息的登记和更新。

3.各社区卫生服务中心为本辖区居民健康档案进行统一的编码，采用17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以村(居)委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为身份识别码，为在信息平台上实现资源共享奠定基础。

（二）维护

1.各社区卫生服务中心应定期修订注册到市级平台的辖区实有人口名单（姓名+身份证号），该名单用于确认辖区建档基数及下推市级数据。

各社区卫生服务中心在维护和使用健康档案时，应按照国家相关数据标准要求，补充、核实、录入、修订、提交健康档案相关个人基础信息。

各社区卫生服务中心家庭医生负责辖区内健康档案的日常业务维护工作，保证健康档案数据中个人基本情况登记的准确性、及时性和完整性。

2.充分利用辖区实有人口数据库，完善电子健康档案个人基本信息登记。

3.充分利用社区卫生服务相关信息系统和区健康信息网平台，自动归并市区二级平台所推送的各类卫生服务记录，实现档案的动态建档、动态管理、动态服务。

（三）使用

各社区卫生服务中心应提高健康档案的使用率，医务人员在服务过程中（包括门诊、出生登记、家床服务、慢病管理、健康体检、上门服务等），得到相关授权后，可以实时在线调阅医疗对象的电子健康档案，查阅其历史疾病及最近健康指标、用药记录、检验检查信息等，应确保医疗对象的个人隐私，不得泄露服务对象的健康档案信息。

社区卫生服务中心应为签约家庭医生服务的辖区居民，办理上海健康信息网实名认证，并开通互联网查阅功能，详细流程参见《上海健康信息网实名制实施管理办法》。

定期分析辖区健康档案内容特点，针对人群主要健康问题和风险因素，提出干预措施，充分发挥健康档案在提高居民健康水平中的作用，提高档案使用率和居民认可度。

加强签约服务与健康档案的结合，家庭医生为居民提供医疗服务（如健康评估、社区康复、护理、向上级医院转诊、健康咨询及开具慢病长处方与延伸处方等）的同时可以查询居民电子健康档案内容，以健康档案为依据，为居民提供个体化医疗。在医疗服务过程中发现居民健康信息有变化时，需及时对健康档案进行更新。健康档案数据应至少每年更新维护一次。社区卫生服务中心应将新增与归档档案数进行数据监控和上传。

（四）迁移和导入

居民在乔迁、嫁娶等自然迁徙过程中，管辖地可以通过有效的身份证明（出生证、身份证、军官证、护照等）将居民健康档案信息直接导入到管辖地。

（五）归档

社区卫生服务中心责任医护人员在电子健康档案中记录居民死亡信息后，其个人电子健康档案将被自动标注并归档。

（六）安全

各社区卫生服务中心应成立管理部门和条线专职人员并限定管理权限。要在完成档案的数据录入、更新和维护的同时，严格管理相关数据资料，确保健康档案涉及的居民个人信息不被用于贩卖、未经授权的科研等用途。居民健康档案管理人员和有查阅权限的相关人员应签署相关具有法律效力的《保密协定》。

各社区卫生服务中心做好健康档案数据质量管理。区卫生计生委将对上传数据的及时性、完整性、准确性、一致性进行监管，并列入机构考核内容。

五、考核监测指标

1.电子健康档案建档率定义：辖区常住居民电子健康档案的建档比例。

公式：电子建档人数/辖区内常住居民数×100%

2.签约率定义：签约居民占辖区内常住人口的比例。

公式：签约居民数/辖区常住人口数×100%

3.“1+1+1”签约率定义：60岁以上“1+1+1”签约居民占辖区内60岁以上城（城乡居）保人数的比例。

公式：60岁以上“1+1+1”签约居民数/辖区内60岁以上城（城乡居）保人数×100%

4.签约居民健康档案建档率定义：签约居民建立电子规范健康档案的比例。

公式：建立电子规范健康档案签约居民数/签约居民数×100%

5.签约居民健康档案动态更新率（有效管理率）定义：签约居民电子健康档案年内有动态更新的比例。

公式：有动态更新电子健康档案/电子健康档案×100%

6.电子健康档案总合格率定义：符合健康档案数据质量规范的合格的电子健康档案比例。

公式：符合健康档案数据质量规范的合格的电子健康档案份数/辖区建档总份数×100%（该数据由区数据中心自动计算）。

7.个人基本信息完整率定义：辖区电子健康档案个人基本信息完整档案的比例。

公式：辖区电子健康档案个人基本信息完整档案数/辖区建档总份数×100%（该数据由区数据中心自动计算）。

8.65岁以上老年人中医健康管理率定义：辖区65岁以上老年人实施中医健康管理的人数占65岁以上老年人实施健康管理总人数的比例。

公式：辖区65岁以上老年人中医健康管理档案数/65岁以上老年人健康档案数×100%。

六、健康档案落实保障措施

（一）加强领导，落实责任

要充分认识建立居民健康档案工作的必要性和重要性，加强领导，把建立统一居民健康档案工作作为深化社区卫生服务综合改革、实现基本公共卫生服务均等化的重要内容纳入议事日程。要明确社区卫生服务中心及家庭医生是建立城乡居民健康档案工作的责任主体，健康档案条线人员是质量管理责任主体。要层层落实工作任务，结合本地实际，制订工作目标、实施计划和方案，确保建立居民电子健康档案工作取得实效。

（二）加强管理，提升能力

各社区卫生服务中心应广泛开展针对基层医疗卫生人员和管理人员的培训，重点强化居民电子健康档案相关政策、知识和技能等，使其充分了解工作要求和工作内容，掌握居民电子健康档案建立、使用和管理的基本技术和方法。采取多种方式，提高相关人员收集、管理和应用信息的能力。

（三）加强监督，完善检查

社区卫生服务中心要把建立、使用和管理居民电子健康档案工作作为内部绩效考核的重要内容。定期对健康档案进行自查和评估。区卫生计生委成立质控部门，加强对居民电子健康档案工作的检查评估，及时反映检查中发现的问题，并纳入对单位和街镇考核。