各医疗单位:

    现将《2017年嘉定区卫生计生系统医养结合支持平台上线方案》印发给你们,请认真按照执行。

                   上海市嘉定区卫生和计划生育委员会

                               2017年1月19日

2017年嘉定区卫生计生系统

医养结合支持平台上线方案

根据《关于印发<关于全面推进本市医养结合发展的若干意见>的通知》（沪民福发〔2015〕19号）、《关于进一步推进本市卫生计生系统医养结合工作的通知》（沪卫计基层〔2015〕021号）、《关于本市高龄老人医疗护理计划有关事项的通知》（沪人社医监发〔2016〕1号）、《关于全面推进本区医养结合工作的通知》（嘉卫计〔2016〕46号）等文件精神，为全面推广我区医养结合试点工作，结合2016年嘉定区医养结合试点工作情况，我委制订《2017年嘉定区卫生计生系统医养结合支持平台上线方案》。具体如下：

一、工作目标

围绕“健康嘉定、基层为重；签约服务、全程管理”的嘉定社区卫生改革发展思路，为深入推进本区社区卫生服务综合改革，发挥社区卫生服务中心平台功能，将社区卫生服务中心建成医养结合工作的支持平台。2017年全区推广医养结合试点工作，建立以家庭医生为主体的医养结合服务模式，对区域内老年人群开展全面、连续、有针对性的医疗卫生服务。

二、工作任务

（一）老年护理资源配置

一是机构资源配置。根据辖区内老年护理床位配置需达到户籍60周岁及以上老年人口数1.5%的要求，各街镇根据辖区内户籍60周岁及以上老年人口数按要求完成设置老年护理床位数量，过渡期内可向辖区内社会办老年护理机构购买服务。该指标作为街镇考核重要指标之一。

二是居家护理资源配置。为满足老年人对居家护理服务需求，社区卫生服务中心承担托底责任，积极引导社会资本举办非营利性护理站，社区卫生服务中心与护理站建立合作机制，以护理站为延伸服务点，在社区卫生服务中心平台统筹管理下，为老年照护统一需求评估符合条件的老人提供居家护理等服务。

（二）老年护理服务管理

一是完善护理中心设置。根据区社改方案中要求建立“6+X”服务（外包）中心，每个社区卫生服务中心应设置护理中心，由具有资质的专人负责。护理中心是社区卫生服务中心医养结合支持平台的承接主体，承担功能主要包括：老年医疗护理提供；需求评估人员提供；健康管理服务；基本医疗护理技术支持；家庭病床支持服务；老年医疗护理质控督查；社区医养结合医疗护理资源整合管理。

二是加强护理资源管理。全面实施护理床位轮候制度，根据《关于下发<嘉定区老年护理床位轮候制度（试行）>的通知》（嘉卫计基卫〔2016〕10号）文件精神，所有社区护理床位全部实行轮候制度，应收治老年照护统一需求评估结果为6级的对象。

三是相关工作监管。各护理站要规范执业，不断提高服务质量和水平。区卫计委监督所对各护理站加强日常卫生监督；借助临床质控小组（适时成立社区护理质控小组），加强质量规范指导，严控护理质量。

（三）建立以家庭医生为主体的医养结合服务模式

一是在签约评估环节。以家庭医生为核心，每位申请老年照护统一需求评估的老年人要与家庭医生建立“1+1+1”签约服务关系，由责任医生参与评估。

二是在医疗服务环节。为签约老年人提供慢性病长处方、延伸处方、家庭病床、出诊等服务，将相关服务与居家医疗护理相结合，根据情况进行外包服务，做实相关工作。

三是在健康管理环节。家庭医生将评估对象作为重点服务人群，为签约居民提供健康管理服务，做好高血压病、糖尿病、肿瘤等慢性病的随访工作，并做好各类慢性病个性化健康教育。

（四）加强与市场资源对接

随着服务需求的提升，社区卫生服务中心可以向辖区内的社会办医疗机构购买服务，按照《关于做好事业单位政府服务改革工作的意见》（财综〔2016〕53号）文件要求，探索将现由社区卫生服务中心承担并且适宜由社会力量提供的服务事项纳入政府购买服务指导性目录，报经区财政、编办等部门指导性目录，作为政府向事业单位购买服务的依据。购买主体向承接主体支付购买服务资金，应当根据合同约定和国库集中支付制度规定办理。同时，探索与商业保险等合作，拓展服务项目和水平。

（五）完善信息化支撑

一是家医2.0系统、家庭病床系统与医养结合支持平台对接，实现相关医疗信息（医嘱、检验结果、护理服务、远程诊疗内容等）互推互送、互联互通。由护理质控组、家庭病床质控组提出具体建议，逐步完善信息系统。

二是医养结合平台体现家庭医生签约关系，基于管理对象的电子健康档案系统，实现医养结合平台数据校准，绑定与签约家庭医生关联。

三是实现相关健康管理数据回落健康档案，所有委托护理站承接的慢性病（高血压病、糖尿病、肿瘤等）随访结果需要与社区的CHIS系统互联互通，使家庭医生实时掌握签约老人的健康状况。

（六）做好医保对接

各社区卫生服务中心的医养结合平台和新建的护理站必须与医保对接，实现实时结算，与长护险对接。

（七）完成相关人员培训

设有护理床位的二级医院、社区卫生服务中心、民营医院中符合要求的护理员必须参加上海市健康照护员培训；各护理站中符合要求的护理员必须参加老年护理员（含医疗照护）培训，考试合格后取得资格证书方可上岗。相关人员培训与出台的长护险政策挂钩。

三、时间安排

（一）安装准备阶段（2017年1月-2月）

1．平台信息全面上线。实现医养结合平台与家医2.0等系统的信息对接，完善信息平台建设，全区医养结合支持平台上线；各社区卫生服务中心完成安装、培训和使用。

2．安亭镇居家护理全面试点。安亭镇社区卫生服务中心居家护理扩大试点，黄渡社区卫生服务中心完善床位轮候系统；继续开展专家评估指导，做好全镇宣传工作，安亭镇医养结合试点全面启动。

3．完成护理中心设置。各社区卫生服务中心按要求完成护理中心设置，明确负责人及相关功能。

4．完成医保结算系统对接。各社区卫生服务中心完成医保结算系统对接，全面推进本市高龄老人医疗护理计划工作。

5．实施护理床位轮候制度。各社区卫生服务中心护理床位资源需在医养结合支持平台上进行实时公示，体现公开公平公正。区级医院、民办医院鼓励接入轮候系统。

6．完善信息化支撑。区信息中心负责督促和协调软件公司在时间节点内实现业务功能。根据业务部门要求进一步完善建设方案和推进时间，完成各医疗机构基础信息维护，完成医养结合平台全区上线硬件配置，协调平台可以实时获取轮候护理床位信息。

（二）深入推进阶段（2017年3月-4月）

1．各社区卫生服务中心与护理站建立合作机制。按照合作协议，委托护理站承接医养结合有关服务事项。

2．各社区卫生服务中心与民办护理单位对接。未设置护理床位的社区卫生服务中心可以向辖区社会办医疗机构购买服务，承担起医养结合托底服务责任。

3．完成各级各类培训任务。各区级医院、社区卫生服务中心、民办医院等医疗机构完成健康照护员、老年护理员（含医疗照护）培训任务。

4．启动宣传、论证。委托第三方对我区医养结合工作的开展情况进行宣传，委托第三方对我区医养结合试点工作进行论证。

（三）评估完善阶段（2017年5月-6月）

医养结合支持平台系统在全区推广应用，邀请国家卫计委领导、专家评估论证可行性。分析并整改在推广过程中发现的问题，不断完善医养结合支持平台的应用性。

（四）全面推广阶段（2017年7月-10月）

医养结合试点工作在全区推广应用后，进一步总结经验，再次请专家评估成效，形成一套全面的、系统的具有嘉定特色的医养结合工作新模式。

四、工作要求

（一）加强领导，统一思想

各医疗机构要统一思想，充分认识医养结合试点工作的重要性和必要性，根据全区推进医养结合试点工作的总体部署与要求，结合实际细化制定推进方案，成立相应的实施领导小组，并把此工作列为2017年重点工作之一。

（二）及时跟踪，总结评估

各医疗机构在推进医养结合试点工作中应完善协作机制，落实各项具体措施，及时跟踪进展，及时总结评估有效经验，加强宣传引导，合理解决老年人需求，让嘉定区老年人在养老服务中切实感受到获得感、幸福感。

（三）协同配合，形成合力

委各职能部门及相关单位要各负其责、密切配合，改革和完善相关制度，及时协调解决推进实施过程中的各类问题，形成合力，及时总结相关案例、文章，推进全区医养结合试点工作有效推广。