各医疗卫生单位：

根据市卫生计生委、市财政局《关于进一步加强本市脑卒中高危人群筛查和干预工作的通知》（沪卫计疾控〔2016〕10号）及我委《关于<转发上海市脑卒中高危人群筛查和干预工作方案>的通知》（嘉卫计预防〔2016〕43号），为切实完成《嘉定区加强公共卫生体系建设三年行动计划（2015—2017年）》，促进“医防融合、分级负责、全程管理”的慢性病综合防治服务与管理，现就脑卒中高危人群筛查和干预工作通知如下：

一、工作目标

通过开展社区脑卒中高危人群筛查和干预工作，进一步完善我区脑卒中预防和救治服务体系，提高市民脑卒中防治知识知晓率，努力降低我区脑卒中发病率、复发率、致残率和死亡率。

二、实施对象

按照“知情、同意、自愿”的原则，对年龄在35岁以上且接受社区慢性病健康管理的居民，提供脑卒中高危人群筛查和干预服务，对重点人群全覆盖筛查。

三、工作内容

（一）社区卫生服务中心

1.宣传动员：通过辖区各类媒体、社区动员、医疗机构门诊健康教育等方式，开展脑卒中防治知识宣传和普及，告知及鼓励居民参与脑卒中高危人群筛查。

2.知情同意:为已签署《脑卒中高危人群筛查与干预知情同意书》的居民提供脑卒中筛查和干预服务。

3.筛查登记:结合家庭医生制服务，通过健康档案、健康体检、诊疗信息、主动询问等采集服务对象健康相关信息，填写《慢性病综合管理信息登记表》（附件1），并定期更新。

4.筛查和干预

（1）社区卫生服务中心根据“脑卒中高危人群标准”对筛查人群进行风险评估，结果记录于《脑卒中高危人群初筛评估表》（附件2）。

（2）按照“社区首诊、分级诊疗”原则，对筛查对象进行分类管理。经风险评估为非脑卒中高危的人群，倡导健康生活方式，并建议其每年接受一次脑卒中风险评估。

（3）对筛查出的脑卒中高危人群或有短暂性脑缺血发作或有既往脑卒中病史者，由社区卫生服务中心通过预约的方式转诊至区脑卒中临床救治中心进行进一步诊治。

有能力的社区卫生服务中心在转诊前，可在区脑卒中临床救治中心指导下自行开展颈动脉超声和同型半胱氨酸等实验室检查，并接受区脑卒中临床救治中心质量控制，人员资质须符合有关要求。对高危人群需要药物治疗的，首诊必须到区脑卒中临床救治中心。

5.随访管理：对筛查出的非高危人群，由社区卫生服务中心开展健康生活方式指导，每年进行一次脑卒中风险评估，完善随访信息表。对筛查出的含有高血压或糖尿病或心房颤动或非既往有脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）病史者的脑卒中高危人群，由社区卫生服务中心根据《中国卒中一级预防指南》和《中国缺血性卒中二级预防指南》等诊疗指南开展健康生活方式指导、针对性的药物治疗，每三个月进行一次随访管理，并完善随访信息表。

（二）区脑卒中临床救治中心

嘉定区中心医院为我区“脑卒中临床救治中心”，按要求承担全区脑卒中高危人群的干预性治疗和病例救治等。

1.评估诊疗：建立脑卒中筛查诊疗门诊，对来院就诊的高血压病、糖尿病等慢性病患者积极开展脑卒中高危人群初筛和评估工作；开设绿色通道，对社区预约或转诊患者进行进一步实验室相关检查，开展针对性的药物治疗及干预管理，并补充完善《脑卒中高危人群（含脑卒中患者）管理随访信息表》（附件3），经治疗后再转至患者居住地社区卫生服务中心进行规范管理。对疑难病例或危重病人转诊至对口市级脑卒中临床救治中心（上海交通大学医学院附属第九人民医院）。

2.人员培训：对社区家庭医生开展专业知识培训，提高脑卒中诊治技能和水平；实施对社区医技人员（B超医生）培训许可制度，经考核合格后颁发资质认定书，方可从事颈动脉B超检查。有需求的社区卫生服务中心可派员到区脑卒中临床救治中心学习进修，区脑卒中临床救治中心负责安排带教。

四、质控与督导

区疾控中心负责对社区开展的筛查、随访等工作进行督导、质控与评估。区脑卒中临床救治中心负责对社区开展的诊疗行为进行质控、评估。

五、建设脑卒中专用信息系统

基于居民健康档案基础上开发建设脑卒中筛查干预信息系统，区疾病预防控制中心、区脑卒中临床救治中心、各社区卫生服务中心应主动配合，按照要求建设信息系统，将脑卒中筛查评估、转诊治疗、随访干预等信息及时录入，并保证信息数据的有效传输利用，实现互联互通。

六、职责分工

区卫生计生委：负责全区脑卒中筛查与干预工作的组织领导和统筹协调，成立领导小组（见附件4）和专家委员会（见附件5）；完善相关工作机制，确保工作渠道畅通；将此项工作纳入公共卫生绩效考核体系，加强考核管理。

区疾控中心：负责对社区前期筛查、后期随访工作的业务培训及指导，并对社区开展的筛查、随访等工作进行督导、质控与评估；做好全区数据的统计汇总、分析和撰写总结报告，协助脑卒中筛查干预信息系统的开发等。

区脑卒中临床救治中心（区中心医院）：负责对社区家庭医生、医技人员（B超检查）诊疗及康复方面的技能培训及指导，经考核合格后颁发资质认定书。建立脑卒中筛查门诊，对来院就诊的高血压病、糖尿病等慢性病患者积极开展脑卒中高危人群初筛和评估工作；开设绿色通道，按照规范做好社区转诊病人的进一步诊治，完善脑卒中高危人群管理随访信息；加强对社区卫生服务中心开展相关检查能力的质量控制等。

区卫生信息中心：负责牵头协调开发建设脑卒中筛查干预信息系统，实现区疾病预防控制中心、区脑卒中临床救治中心、各社区卫生服务中心数据的互联互通。

社区卫生服务中心：落实专人负责脑卒中高危人群的筛查及干预工作；重点开展高危人群调查，对高危对象进行进一步检查，落实个体化干预、治疗、随访管理等，对符合转诊条件的落实转诊；及时上报相关筛查数据，落实专人负责收集、汇总等。

七、实施时间

在第四轮公共卫生体系建设结束前，按照实施对象完成重点人群筛查全覆盖。

上海市嘉定区卫生和计划生育委员会

2017年1月30日