各医疗卫生单位：

根据《上海市加强公共卫生体系建设三年计划（2015-2017年）》要求，为进一步建立并完善疾病预防控制机构与医疗卫生机构间职责明确、衔接有序、合作互动的糖尿病预防与治疗工作机制，构建“医防融合、全程管理”的糖尿病综合管理服务体系，现将《嘉定区糖尿病防治体系建设项目实施方案》印发给你们，请结合实际贯彻落实，保质保量完成工作任务。

上海市嘉定区卫生和计划生育委员会

2017年3月28日

 嘉定区糖尿病防治体系建设项目实施方案

为进一步加强与健全各级医疗卫生机构在慢性非传染性疾病预防和救治工作中的职责、任务、协同合作工作机制，加强和完善本区糖尿病预防与救治服务体系的建设，按照《上海市加强公共卫生体系建设三年计划（2015-2017年）》的要求，特制定本实施方案。

一、项目背景和目的

糖尿病对健康的危害主要是长期慢性高血糖所致的多种慢性并发症(视网膜、肾脏、周围神经及外周血管病变)，可引起失明、肾衰竭、脑血管意外、心肌梗死、截肢等严重后果，严重影响人群的生存质量。目前社区60％以上的糖尿病患者至少存在一种慢性并发症，其中并发视网膜病变占24.3％，肾脏病变占33.6％。糖尿病给社会带来沉重的经济负担，每位糖尿病人年直接卫生费用是非糖尿病人的3.38倍。

糖尿病已被列为医药卫生体制改革中需要重点防治的疾病。应着重于提高市民对糖尿病知晓率、在高危人群中提高糖尿病及其慢性并发症的筛查率、在糖尿病患者中提高代谢控制达标率等基础上，从而实现降低糖尿病发病率，提高患者生存质量，减轻糖尿病的健康负担和经济负担。

二、工作目标

（一）总体目标

充分整合我区预防与医疗卫生资源，建立并完善疾病预防控制机构与医疗卫生机构间职责明确、衔接有序、合作互动的糖尿病预防与治疗工作机制和服务体系，构建“医防融合”全程管理糖尿病,实施“预防-干预-治疗 ”的综合体系。

（二）具体目标

1.对全区已建档的糖尿病人群，应用优化的糖尿病慢性并发症筛查技术，开展糖尿病并发症包括眼病、肾病、周围神经病变和下肢血管病变筛查，2017年前筛查率达到30%，之后逐步纳入糖尿病管理常规工作。各社区根据糖尿病患者的管理数，完成糖尿病及其并发症筛查任务（见附件1）。

2.糖尿病筛查新发现的糖尿病患者纳入建档管理，同时完成新发现糖尿病患者慢性并发症筛查，筛查率达到95%。

3.全区所有社区卫生服务中心和二、三级医院医护人员接受市专家团队对糖尿病慢性并发症的技能规范化培训，培养一批社区防治糖尿病医护骨干，培训率达100%。

4.区内二、三级医院逐步建立、完善内分泌代谢科或糖尿病专科诊室，加强眼科建设。在区内三级、二级综合医院规范设立1-2个多学科糖尿病联合诊治分中心与社区对接，实施区域内的社区管理、梯度转诊、分级诊疗的代谢性疾病（糖尿病）转诊机制。

5.完善糖尿病管理档案资料，完成各社区筛查报告的统计输入，完善95%以上糖尿病管理档案资料。

6.实现项目大数据管理对各社区实施糖尿病筛查人群的信息统计、分析。配合项目组在数据输入、统计、分析处理信息上的对接，保证信息的安全性、可靠性、有效性。

三、工作流程

糖尿病防治体系建设工作流程（见附件2）。

四、组织机构和职责

（一）区卫生计生委

区卫生计生委成立“嘉定区糖尿病预防与诊治工作领导小组（见附件3），为本区糖尿病防治体系建设决策提供支持，制订辖区内糖尿病防治服务体系方案，确定区糖尿病诊治中心，实现分级转诊，确保区疾病预防控制中心（以下简称“区疾控中心”）、社区卫生服务中心与区糖尿病诊治中心对接，全面加强对本区糖尿病预防与诊治工作的组织领导和统筹协调。

（二）区疾控中心

1.协助区卫生计生委制订工作方案；

2.组织社区卫生服务中心开展糖尿病高危人群筛查工作，及时指导社区落实对糖尿病患者的管理；

3.组织协调社区卫生服务中心与定点医疗机构开展糖尿病筛查和诊治工作；

4.收集、分析评估及上报相关信息，为制订相关政策提供客观依据；

5.会同区糖尿病诊治中心做好糖尿病防治体系建设质控和管理工作。

（三）区糖尿病诊治中心

区中心医院为本区糖尿病诊治中心，具体职责如下：

1.根据区糖尿病诊治中心要求，落实必要的人、财、物等保障；

2.制订嘉定区糖尿病并发症筛查和后续干预的技术方案，建立或完善内分泌科或糖尿病专科诊室，充分发挥技术支撑和转诊治疗的服务功能;

3.专人负责糖尿病并发症筛查工作，负责全区筛查和干预的培训和质控工作，包括培训社区筛查人员，筛查现场开展质量控制和督导，对各社区糖尿病患者开展糖尿病病知识培训；

4.建立眼科阅片组，对社区卫生服务中心传输的眼健康信息进行诊断；

5.会同区疾控中心完成对各社区卫生服务中心的质量控制、考核和评估，指导社区卫生服务中心做好并发症患者的随访、跟踪及相关人员的技术培训，开展相关健康教育宣传等；

6.开展糖尿病干预相关临床检查和治疗信息标准化建设，完善信息化管理系统，开展信息统计并上报区疾控中心。

7.开设绿色通道，按照规范做好各社区卫生服务中心转诊的糖尿病人群的诊断和治疗工作，并对疑难病例进行处置；

8.负责对社区卫生服务中心开展的人群检测生化检测方法进行统一标准、质量控制和技术指导。

在上海交通大学医学院附属瑞金医院北院（以下简称“瑞金北院”）设立多学科糖尿病联合诊治分中心，负责全区危重或疑难病症的诊治。

（四）社区卫生服务中心

1.建设社区糖尿病综合防治团队，制订本社区糖尿病并发症筛查工作计划，建立社区糖尿病患者档案，掌握社区糖尿病患者基本情况；

2.组织开展糖尿病患者及其慢性并发症筛查，开展质量控制和效果评估；

3.根据项目任务配置必要的筛查设备、人力；

4.对符合转诊标准的糖尿病患者联系转诊到区糖尿病诊治中心进行诊疗，患者回归后开展后续的随访管理；

5.开展社区人群及糖尿病患者的健康教育；

6.按照要求将信息上报区疾控中心。

五、工作内容

（一）糖尿病并发症筛查

1. 糖尿病并发症筛查对象和内容

主要针对各社区已纳入社区糖尿病健康管理的对象以及经筛查新发现的糖尿病患者并纳入建档的对象，筛查人群年龄≤75岁。筛查内容包括眼病、肾病、周围神经病变以及下肢血管病变筛查，筛查具体按照《上海市糖尿病防治服务工作规范》实施。

2.现场筛查准备工作

（1）组建筛查工作组

组建由社区工作人员、街道、居委会等相关人员的筛查工作组。编制社区筛查方案，并对筛查医护人员进行统一培训。编制筛查相关问卷，确定筛查对象识别身份的统一编码。

（2）筛查场所准备

按照工作规范中对于筛查场所的要求，各社区卫生服务中心完成集中现场筛查的场所准备工作。社区卫生服务中心可采取集中或入户相结合的方式完成糖尿病患者登记的信息采集，身体检查和实验室检查需集中调查。集中调查场所应包括登记区、问卷查区、身体检查区、采血及血样处理区、眼病检查区。

（3）物资准备

制作调查工具及资料清单，以便物资的清点和管理。现场工作开展前请准备好当天体检的名单、《血样采集登记单》（贴有被筛查对象条码）、《尿样采集登记单》（贴有被筛查对象条码）、糖尿病筛查的问卷表、检测表及糖尿病肾病、糖尿病周围神经病变筛查以及其他操作流程表等资料。同时准备好各类检查器材。

（4）现场调查人员安排

各社区组建糖尿病慢性并发症筛查团队，并接受筛查操作技能岗位培训。按照现场调查任务配足社区糖尿病患者筛查各个环节所需要的工作人员，具体应包括协调管理、登记、采血、血样处理、身体检查、询问调查、现场审核。可根据现场的实际情况和时间进度安排，适当安排。

（5）社区或居委会对被筛查者的宣传动员

居委会招募志愿者，配合社区定点定时落实被筛查者名单，一般提前3天通知被筛查者，按体检流程的书面通知向筛查对象讲解留取尿样方法及抽血要求，发放体检物品（尿样容器如一次性尿杯）以及筛查者早餐等。

3.现场筛查实施

（1）核对、登记、签署知情同意书

各社区卫生服务中心在开始现场筛查时，应设立专门区域对参加筛查者进行登记和信息核对。填写筛查对象现场登记表，用于核实筛查对象信息。参加现场筛查的居民须在自愿的原则下签署知情同意书（见附件4），知情同意书的签名部分由社区卫生服务中心归档保存。

（2）现场筛查实施：按照要求有序开展现场检查和筛查。

（3）完成筛查问卷调查

社区卫生服务中心应对签署知情同意书的筛查参与对象进行筛查登记，完成《上海市社区糖尿病慢性并发症患者调查问卷》（见附件5）。问卷结果应及时录入统一数据库，并按时上交。

（4）信息反馈

各社区对完成筛查的糖尿病患者做好健康评估报告、患者信息反馈、完善患者糖尿病管理健康档案慢性并发症筛查信息、分类随访管理及健康教育，需转诊的对象可转入区糖尿病诊治中心。

（5）完善糖尿病档案管理

对纳入慢性并发症筛查的糖尿病人群，建立、补充、完善糖尿病管理档案资料资料，完善率达到95%以上。各筛查点数据录入采用上海市统一的糖尿病管理平台，数据录入工作应于筛查工作同步进行，各社区由专人录入上一周的调查数据。

4.后期随访

社区卫生服务中心按照糖尿病患者随访管理要求对开展筛查的糖尿病患者加强每年的定期随访工作，区糖尿病诊治中心对筛查患者，尤其是转诊过的患者进行定期门诊随访。

5.质量控制

由区疾控中心会同区糖尿病诊治中心定期组织开展项目质控,对社区现场筛查质量、分类管理情况、健康教育以及转诊质量、糖尿病患者诊疗情况进行督导和质控；并通过信息管理系统录入和随访管理信息、定点医院眼科医师阅片诊断评估信息、复诊信息等进行质控。

（二）分级诊疗体系建设

按照接纳社区糖尿病患者转诊的遴选标准，建立由瑞金北院、区中心医院、社区卫生服务中心组成的三级糖尿病患者转诊网络，完善内分泌代谢科或糖尿病专病诊室，形成多学科糖尿病联合诊治分中心，实现辖区内“社区首诊、梯度转诊、分级诊疗 ”的双向转诊机制。

区中心医院应开设绿色通道，与社区卫生服务中心构建畅通、互利的双向转诊渠道和机制。应将诊断明确患者的治疗方案、或需住院经过治疗后病情已控制稳定的患者转回社区卫生服务中心，由社区医生对患者进行长期监测、随访和管理。

六、督导与评估

区糖尿病预防和诊治体系建设领导小组组织区疾控中心、区糖尿病诊治中心制定督导评估方案并组织检查，对项目的管理、资金运转、实施情况、质量控制及效果进行督导和评估，发现问题及时协调解决，保证此项工作顺利如期完成。

七、经费保障

市代谢性疾病（糖尿病）预防与诊治服务体系建设项目办公室下拨专项经费用于支持我区开展项目，同时各单位要根据工作需要加大经费保障力度，确保区糖尿病预防与诊治体系建设顺利进行。

八、工作进度安排

（一）2017年3月前制定嘉定区工作方案、召开启动会、组织培训；

（二）2017年3月-6月现场筛查、质量控制、督导、数据录入；

其中：3月安亭镇（包括黄渡社区）试点筛查

4月嘉定镇街道、菊园新区、徐行镇

5月华亭镇、新成路街道、嘉定工业区

6月外冈镇、马陆镇、南翔镇

7月江桥镇、真新街道

（三）2017年7-9月数据汇总、验收；

（四）2017年10月以后将此工作纳入常规业务管理。