各有关医疗单位：

为贯彻落实《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》（国医改办发〔2016〕1号）、《关于做实做好2017年家庭医生签约服务工作的通知》（国卫基层函〔2017〕164号）、《关于印发<关于完善本市家庭医生制度的实施意见>的通知 》（沪卫计基层〔2015〕19号）等文件精神及2017年4月全国家庭医生签约服务现场推进会的会议精神，进一步做好“1+1+1”签约双向转诊服务工作，现将有关工作安排通知如下：

一、工作目标

促进医疗卫生工作重心下移、资源下沉，做实家庭医生签约服务，逐步完善“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式，实现综合、连续、全程的健康管理服务。力争2017年实现签约医疗机构组合内就诊率≥80%，签约社区就诊率≥60%，组合外就诊开具延伸处方比例≤20%；对符合入、出院标准的“1+1+1”签约慢性疾病患者（户籍人口）,家庭医生上转率≥90%,区级医院下转率较上年提升10%；二级医院门诊预约率≥50%。

二、工作任务

1.社区卫生服务中心

（1）优化全科服务团队。围绕以签约居民为中心，以全程健康管理为核心，组建家庭医生服务团队，由1名家庭医生+1名健康管理师+家庭医生服务中心组成。在工业区社区卫生服务中心试点建立嘉定区家庭医生服务中心，负责与上级医疗机构对接，并由专人负责。健康管理师负责反馈家庭医生转诊过程中存在的问题，同时做好社区内部转诊工作的管理。

（2）把握转诊指征。家庭医生按照分级诊疗技术方案的要求，严格把握好转诊指征，明确转诊诉求，充分利用好二、三级医院的专家号源。

（3）完善相关检查。家庭医生转诊前应完成必要的相关辅助检查，利用好现有的集约化医疗资源如远程心电、临检中心和影像中心等。

（4）做好信息提供。在转诊平台上家庭医生除了提供必要的转诊信息（如主诉、现病史、查体和辅助检查等）外，还要以信息化途径向转诊医院提供居民健康档案、既往的就诊记录、相关检查资料和本次转诊建议等内容。

（5）承接下转服务。承接下转的签约居民时，家庭医生应按照要求做好随访跟踪和后继服务。根据签约居民的不同需求，提供如慢性病管理、家庭病床、医养结合居家护理以及安宁疗护等医疗服务。

（6）反馈后继情况。通过利用EHR功能，上级医疗机构需要家庭医生反馈下转签约居民后继服务情况的，由家庭医生负责反馈，信息平台做好相关的支撑工作。

（7）做好评价工作。家庭医生对上级医院下转的签约居民，进行结构化点评，评价上级医院医生接诊转诊签约居民时在药品使用和医疗费用控制方面的诊疗行为。

2.区属综合医院

（1）设立部门。区属综合医院均须设立“社区卫生联络办公室”，负责与社区卫生服务中心的对接，并由专人负责。

（2）预约转诊。区属综合医院专家门诊50%号源较对社会预约提前50%的时间向家庭医生开放，转诊资源优先满足家庭医生签约居民。同时要求开放普通门诊的预约，满足签约居民不同层次的差异化就医需求。

（3）优先就诊。开设专门对接“1+1+1”转诊对象的服务窗口，衔接转诊的相关事宜，方便转诊居民及时对接。对转诊的签约居民做好标识，在就诊流程设计中体现签约转诊的优先优势，增加转诊服务的吸引力。

（4）优先住院。区属综合医院应先期做好住院资源的预留，优先满足符合入院标准的家庭医生转诊的签约居民。如果出现需要进行住院床位轮候的情况，也应体现签约居民的优先优势。

（5）优先检查。做好“检查结果互认”工作，充分发挥好区域集约化医疗资源的优势。对签约居民开放社区无法进行的检验、检查项目的预约，在流程设计上体现签约转诊的优势。

（6）用药方面。增加对区属综合医院医生接诊转诊居民诊治中药物使用情况的考核，引导接诊医生优先选择基本药物和延伸处方目录内的药品，以确保后期转诊居民可以顺利下沉、回归社区。

（7）技术支持。区属综合医院要做好优质医疗资源的下沉工作。要定期下派专家下基层，通过驻点服务、会诊、带教等方式，帮助基层提升医疗技术水平。鼓励专科医生加入签约团队，为家庭医生提供技术支持，通过分工协作为签约居民提供优质服务。

（8）评价指导。上级医疗机构接收转诊的医生负责对家庭医生转诊质量进行评价，并指导家庭医生做好后继的下转承接工作。

三、  工作要求

1.加强落实。各级医疗机构应以项目为抓手，以单病种的预约转诊为突破口，逐步建立比较规范的病种转诊路径。建立双向转诊关系的上下级医疗机构，应该保持紧密联系，从医生对接、信息对接、资源对接等方面同步入手，通过定期开展需求和服务沟通会，提高服务契合度。

2.制度保障。各级医疗机构应健全转诊工作相关的制度，以病人为中心，做好流程设计，保证签约居民上转有人接、下转有人管。并将转诊工作作为重要内容纳入家庭医生与专科医生的考核，考核结果与奖惩绩效挂钩。

3.信息支撑。各级医疗机构应按照全市卫生信息化建设要求，进一步完善本机构信息系统，并在日常服务与管理工作中充分应用信息系统，提高服务效率与管理效果。完善预约、就诊、住院与转诊信息化平台，实时或定时更新号源信息，预留名额给家庭医生或签约医疗机构转诊居民，制定对社区预留号源与床位资源的政策。

4.加强考核。将签约居民的预约转诊作为重要的工作内容，纳入各级医疗机构负责人的考核。各单位应做好内部分工的细化，做到责任明确、边界清晰。区卫计委将委托第三方，对签约转诊居民的就诊情况进行满意度测评，并将各级医疗机构的转诊服务考评作为医疗服务信息予以公示。

附件：“1+1+1”签约双向转诊服务重点工作安排

上海市嘉定区卫生和计划生育委员会

2017年5月31日