嘉卫计基卫〔2017〕18号

 

 

关于印发《嘉定区0-6岁儿童签约服务

工作指南》和《嘉定区孕产妇签约

服务工作指南》的通知

 

各社区卫生服务中心：

根据《关于做实做好2017年家庭医生签约服务工作的通知》（国卫基层函〔2017〕164 号）文件精神，围绕“健康嘉定、基层为重，签约服务、全程管理”嘉定社改目标，为进一步做实做好家庭医生签约服务，加强重点人群健康服务与管理，我委依托全科医学质控组，制定了《嘉定区0-6岁儿童签约服务工作指南》和《嘉定区孕产妇签约服务工作指南》（以下简称《指南》），现印发各单位，请按以下要求贯彻执行。

一、建立以家庭医生为责任主体的重点人群健康管理服务模式

将家庭医生签约服务与0-6岁儿童、孕产妇相关的基本医疗和公共卫生工作相融合，发挥好“6+X”服务（外包）中心的协同和支持作用，理清家庭医生与外包中心的职责和任务，形成信息推送顺畅、服务转介及时、签约对象优先、工作紧密有序的良性循环。

二、加快推进重点人群签约覆盖率

积极引导辖区0-6岁儿童、孕产妇与家庭医生建立签约关系，逐步提高签约率，提高签约居民家庭医生服务利用率。

三、规范0-6岁儿童和孕产妇签约服务管理

以《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》和行业要求为指导，通过签约主体、服务流程、服务内容、服务要求、考核指标的统一，不断改进和完善工作模式。

四、为签约对象提供针对性的健康管理服务

针对0-6岁儿童和孕产妇的特点和健康需求，根据社区卫生服务基本项目和《指南》要求，提供有针对性的、防治结合、持续有效的健康管理服务。

五、加强签约服务的质量管理

将《指南》作为我区社区卫生服务中心和家庭医生开展0-6岁儿童、孕产妇基本卫生服务和管理的主要标准，并作为区卫生计生委开展相关指标绩效考核和条线质控的主要参考依据。

 

 

上海市嘉定区卫生和计划生育委员会

2017年8月24日

 

嘉定区0-6岁儿童签约服务工作指南

 

1  目的

为提升家庭医生签约服务内涵，树立家庭医生对签约居民全生命周期管理理念，提高重点人群签约服务覆盖面和健康管理有效率，特制订嘉定区0-6岁儿童签约服务工作指南。

2  依据

2.1《关于做实做好2017年家庭医生签约服务工作的通知》（国卫基层函〔2017〕164号文）

2.2《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》

3  范围

13家社区卫生服务中心

4  内容

4.1签约对象

辖区内0-6岁常住儿童（指居住半年以上的户籍及非户籍儿童）。

4.2 签约主体

家庭医生是0-6岁儿童的签约服务主体，负责签约儿童的日常门诊、健康管理。

4.3 服务流程

4.3.1社区卫生服务中心组建儿童保健服务中心（以下简称“儿保中心”）向未签约儿童家长发放“1+1+1”签约告知书；每周向家庭医生提供儿童基本信息和联系方式。

4.3.2家庭医生联系儿童家长完成“1+1+1”签约，并提供签约服务。

4.3.3家庭医生委托儿保中心完成针对儿童的条线相关服务。

4.3.4家庭医生提供签约儿童专业条线服务之外的其他签约服务。

4.3.5社区卫生服务中心对家庭医生和儿保中心进行服务质量考核，考核可按月或季度进行。

4.3.6社区卫生服务中心根据考核结果向家庭医生支付服务绩效，家庭医生根据分配比例，综合考核结果向儿保中心支付外包服务绩效。

4.4家庭医生服务内容

4.4.1签约儿童建立规范化居民电子健康档案。

4.4.2督促按时完成儿保体检和免疫接种。

4.4.3提供日常保健咨询。

4.4.4根据情况为儿童提供转诊服务。

4.4.5每年两次电话联系儿童家长，了解儿童近况，如发现儿童有意愿搬离社区，则与家长沟通解约，并提供转签约建议。

4.5儿保中心服务内容

4.5.1向儿童家长发放签约告知书，引导儿童家长与家庭医生签约。

4.5.2家庭医生配合儿保中心根据0-6岁儿童特点，针对儿童家长开展多种形式的健康教育。

4.5.3提供全程免疫接种服务。

4.5.4 提供儿童保健门诊服务。

4.5.5对0-36个月儿童家长开展中医药健康管理指导 。

4.6服务要求

4.6.1家庭医生对涉及儿童保健、预防接种等专业问题的咨询与服务需求，应及时联系儿保中心进行咨询，并及时将结果反馈给儿童家长。

4.6.2对于儿童家长提出的医疗服务需求，家庭医生应尽量通过1+1+1转诊平台或利用区域儿联体平台提供服务，禁止发生推诿、无应答现象。

4.6.3社区卫生服务中心应协调内部资源，组建儿童保健服务中心，为家庭医生提供专业技术培训支撑，支持家庭医生开展0-6岁儿童签约管理服务。

4.6.4社区卫生服务中心应提供家庭医生开展儿童健康管理的学习机会。

4.6.5区信息中心做好儿童保健管理管理系统与家庭医生工作平台对接，实现信息互联互通，实时纳入居民电子健康档案。

4.6.6家庭医生及儿保中心相关工作人员有义务对涉及儿童的相关信息进行保密，一旦发生儿童信息泄露，将视情节严重程度给予相应处罚，或移交公安部门处理，同时记入个人医德档案。

4.7签约服务流程图

见附件。

5  考核指标

5.1定量指标

5.1.1 0-6岁儿童签约率：辖区内已完成1+1+1签约的0-6岁儿童/辖区内0-6岁常住儿童总数*100%。

5.1.2 0-6岁签约儿童建档率：辖区内已建立规范化居民电子健康档案的0-6岁儿童总数/已签约的0-6岁儿童总数*100%。

5.1.3 7岁以下儿童系统管理率：统计年度内7周岁以下儿童按年龄要求接受生长监测的儿童数/辖区内当年不满7周岁的应管理的全部儿童数*100%

5.1.4 周岁内智力筛查率：周岁内按年龄要求完成智力筛查的儿童数/同期应完成智力筛查的儿童数*100%

5.1.5 周岁内听力筛查率：周岁内按年龄要求完成听力筛查的儿童数/同期应完成智力筛查的儿童数*100%

5.1.6 周岁内营养性疾病检出率：周岁小结中营养性疾病检出人数/同期完成周岁小结人数*100%

（营养性疾病包括：佝偻病、营养不良、肥胖）

5.1.7 6月龄贫血患病率：贫血患病人数/同期6月龄验血人数*100%

5.1.8 1周岁贫血患病率：贫血患病人数/同期周岁验血人数*100%

5.1.9 6个月内母乳喂养率：6月龄内母乳喂养人数/同期母乳喂养调查人数*100%

5.1.10 6个月内纯母乳喂养率：6月龄内纯母乳喂养人数/同期母乳喂养调查人数*100%

5.1.11 5岁以下儿童死亡漏报率：死亡漏报例数/同期5岁以下死亡例数*100%

5.1.12 重点儿童随访率：重点儿童落实随访人数/同期应管理随访的重点儿童人数*100%

（重点儿童包括：GMs筛查儿童、新生儿先心筛查阳性儿童、42天听力筛查阳性儿童、低出生体重儿、艾滋病梅毒孕妇所生儿童、出生缺陷及0-6岁残疾儿童、新生儿疾病筛查可疑异常儿童）

5.1.13 重点儿童随访结局符合率：随访结局与抽查结果的吻合人数/抽查的高危儿随访人数

5.2 定性指标

无

5.3满意度

5.3.1 满意度≥85%。

6  绩效

6.1 签约服务费

按照签约0-6岁儿童10元/人/月，拨付家庭医生团队。

6.2 绩效分配

6.2.1 家庭医生和儿保中心各自分配签约服务费的50%。

6.2.2 权重分配

6.2.2.1签约基本费权重30%，根据儿童签约率考核。

6.2.2.2 签约绩效考核权重40%，根据儿童保健管理指标考核。

6.2.2.3 签约满意度权重30%，根据满意度调查考核。

7  附件

7.1嘉定区0-6岁儿童签约服务流程图

7.2嘉定区0-6岁儿童“1+1+1”签约服务告知书

7.3 0-6岁儿童基本信息汇总表

7.4《关于做实做好2017年家庭医生签约服务工作的通知》（国卫基层函〔2017〕164号）（可从国家卫生计生委网站下载）

7.5《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》（国卫基层发〔2017〕13号）（可从国家卫生计生委网站下载）

 

 

 

附件1

嘉定区0-6岁儿童签约服务流程图

  

附件2

嘉定区0-6岁儿童“1+1+1”签约服务告知书

 

亲爱的家长：

您好！嘉定自2016年7月起在全区启动“1+1+1”签约服务，即每位居民可选择所在街镇社区卫生服务中心的一名家庭医生签约，选择一家区级医疗机构（包括中医医疗机构）签约，选择一家市级医疗机构（包括中医医疗机构）签约，形成“1+1+1”签约医疗机构组合，优先满足我区重点人群（0-6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、精神疾患患者、肺结核患者、残疾人、计划生育特别扶助对象）的签约需求。

签约后家庭医生可以为您的宝宝提供以下服务：优先预约、优先就诊、优先转诊、延伸处方等，还可以提供医疗咨询、健康指导、健康管理。

您可以在本社区卫生服务中心儿童保健门诊或预检台获得您家庭所在居委（村）的责任家庭医生信息，在自愿的基础上，携带宝宝的社保卡或医保卡到所辖家庭医生处办理签约。

在儿科诊疗方面，嘉定于2016年启动儿科医联体建设，与市儿童医院搭建互联互通的远程医疗协作平台，全区社区卫生服务中心纳入儿科医联体，各社区均可提供儿科基本诊疗服务，与儿童医院合作开展联合门诊、双向转诊等服务。您可以通过家庭医生获得相关服务。

家庭医生——为您全家的健康保驾护航！

嘉定区家庭医生服务中心热线电话：59962266

 

嘉定区卫生和计划生育委员会

上海市“1+1+1”签约优惠政策导览

 

★市级医疗机构专家预约

上海市于2016年底实现两个50%（专家号源、时间段）提前交给家庭医生，提供35家市级医疗机构，7700余名专家医生，每天1万多个号源优先提供给家庭医生与有转诊需求的居民，签约居民可到家庭医生处通过“1+1+1”转诊平台进行预约。

★延伸处方

“1+1+1”签约居民在符合条件的上级医疗机构（即签约组合内的二级医院和三级医院）门诊就诊时发生的药品处方，到所签约的家庭医生处可以开具，药品必须在处方延伸药品目录范围内，由医药公司配送到社区卫生服务中心或卫生服务站。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

嘉定区“1+1+1”签约优惠政策导览

 

★家庭医生转诊

区级医疗机构已建立社区卫生联络办公室，对接家庭医生转诊工作。签约居民可通过家庭医生预约五家区级医院及瑞金医院北院、东方肝胆外科医院两家市级医院的专家号源。

“1+1+1”签约转诊平台可预约本区医疗机构信息

（儿童相关门诊）

1. 上海交通大学医学院附属瑞金医院北院   嘉定区希望路999号

2. 嘉定区中心医院                       嘉定区城北路1号

3. 嘉定区中医医院                       嘉定区博乐路222号

4. 嘉定区南翔医院                 嘉定区南翔镇众仁路495号

5. 嘉定区安亭医院                 嘉定区安亭镇昌吉路204号

6. 嘉定区妇幼保健院               嘉定区高台路1216号

★儿科医联体远程医疗协作平台

    通过区级医院标准化儿科中心平台，可与上海市儿童医院进行远程联合门诊、远程会诊、门诊预约、MDT（多学科会诊）等；儿联体患者可通过微信端获得诊前咨询、健康教育等服务。

★区域集约化医疗服务中心

嘉定利用“互联网+”医疗，完善远程会诊中心、心电诊断中心、区域影像诊断中心和区域检验中心等集约化医疗中心建设。居民在社区通过家庭医生即能享受二、三级医院同质化检验检查资源。

嘉定区***社区卫生服务中心家庭医生一览表

序号	家庭医生	家庭医生助理	联系电话	工作室地点	负责辖区
1	***	***	***	***	***
2	***	***	***	***	***
3	***	***	***	***	***

★家庭医生签约服务内容

1.提供儿童保健及医疗问题的咨询和指导；

2.通过1+1+1转诊平台、社区与上级医疗机构转诊绿色通道，为签约儿童提供上级医疗机构转诊和预约服务；

3.提供优先诊疗、社区卫生中心儿科诊疗转介、出诊等医疗服务；

嘉定区***社区卫生服务中心儿童保健服务中心一览表

序号	医生姓名	联系电话	工作地点	分管工作内容
1	***	***	儿童保健门诊	***
2	***	***	免疫接种门诊	***
3	***	***	***	***

★保健服务内容

1.承接家庭医生所签约儿童的保健服务；

2.为签约儿童建立个人健康档案；

3.提供0—6岁儿童健康管理服务；

4.提供0—36个月儿童中医药健康管理服务；

5.提供预防接种服务。

 

  

附件3 0-6岁儿童基本信息汇总表
序号	姓名	性别	出生日期	居住地址	父亲姓名	母亲姓名	移动电话	户籍类型（本地/外地）	备注
如儿童有发育迟缓、智力低下、先天畸形等疾病或其他需注意事项，请在备注中说明

  

嘉定区孕产妇签约服务工作指南

 

1 目的

为提升家庭医生签约服务内涵，树立家庭医生对签约居民全生命周期管理理念，提高重点人群签约服务覆盖面和健康管理有效率，特制订嘉定区孕产妇签约服务工作指南。

2 依据

2.1《关于做实做好2017年家庭医生签约服务工作的通知》（国卫基层函〔2017〕164号文）

2.2《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》

2.3《上海市孕产妇保健工作规范》

3 范围

13家社区卫生服务中心

4 内容

4.1 签约对象

辖区内常住孕产妇（指居住半年以上且享受上海市城镇职工医疗保险或上海市城镇居民医疗保险待遇）。

4.2 签约主体

家庭医生是孕产妇“1+1+1”签约服务的责任主体，负责签约孕产妇的基本医疗、健康管理。

4.3 服务流程

4.3.1社区卫生服务中心组建孕产妇保健服务中心（以下简称“妇保中心”），向孕产妇发放“1+1+1”签约告知书；每周向家庭医生提供孕产妇基本信息和联系方式。

4.3.2家庭医生联系孕产妇完成“1+1+1”签约，并提供签约服务。

4.3.3家庭医生委托妇保中心完成孕产妇的条线相关服务。

4.3.4家庭医生提供孕产妇专业条线服务之外的其他签约服务。

4.3.5社区卫生服务中心对家庭医生和妇保中心进行服务质量考核，包括定量指标和定性指标，考核可按月或季度进行。

4.3.6社区卫生服务中心根据考核结果向家庭医生支付服务绩效，家庭医生根据分配比例，综合考核结果向妇保中心支付外包服务绩效。

4.4 家庭医生服务内容

4.4.1建立、完善孕产妇健康档案；

4.4.2督促孕妇按期完成孕期各阶段健康保健；

4.4.3督促孕妇按期完成妊娠初筛和产前诊断；

4.4.4提供孕期保健及医疗问题的咨询和指导；

4.4.5提供优先诊疗、延伸处方、家庭病床、出诊等医疗服务；

4.4.6通过1+1+1转诊平台、社区与上级医疗机构转诊绿色通道，提供上级医疗机构转诊和预约服务；

4.4.7积极运用中医药方法（如饮食起居、情志调摄、食疗药膳、产后康复等），开展孕期、产褥期、哺乳期保健服务。

4.5 妇保中心服务内容

4.5.1孕早期健康管理

4.5.2孕中期健康管理

4.5.3孕晚期健康管理

4.5.4产后访视

4.6 服务要求

4.6.1家庭医生加强与妇保中心的联系，掌握辖区内孕产妇信息。

4.6.2若出现孕妇有长期离开本辖区生活的需求，家庭医生应与其做好沟通，解除签约关系，并提供转签约服务建议。

4.6.3社区卫生服务中心加强宣传，在中心、服务站、村居委公示签约服务内容，使更多的育龄妇女愿意接受签约服务。

4.6.4社区卫生服务中心委派取得相应执业资格的人员从事孕产妇健康管理服务工作，为家庭医生提供孕产妇保健专业技术培训支持，并协调内部资源支持家庭医生开展孕产妇签约管理服务。

4.6.5区信息中心做好孕产妇管理系统与家庭医生工作平台对接，实现信息互联互通，实时纳入居民电子健康档案。

4.6.6 社区卫生服务中心及其医务人员为孕产妇管理系统使用单位，应对孕产妇管理系统负有安全和保密责任，不得对外泄露孕产妇信息资料，违者将给予通报批评，并依法追究法律责任。

4.7 签约服务流程图

见附件。

5 考核指标

5.1 定量指标

5.1.1 孕产妇签约率：辖区内“1+1+1”签约的孕产妇人数/辖区内建册孕产妇总数×100％。

5.1.2 早孕建册率：指辖区内孕13周内的建册人数/该时间地点内建册总数×100％

5.1.3 孕产妇系统管理率：辖区期内妊娠至产后28天内接受早孕建册、产前检查（≥5次）、住院分娩和产后访视全程保健服务的产妇人数/辖区期内活产数×100％

5.1.4 重点孕产妇管理率：辖区期内重点孕产妇实际管理人数/该辖区期内可疑及确诊的重点孕产妇总数×100％。

5.1.5 规范产后访视率:辖区符合规范的实际产后访视人数/辖区期内活产数×100%。

5.2 定性指标

5.2.1 孕产妇死亡率0。

5.3满意度

5.3.1 满意度≥85%。

6 绩效

6.1 签约服务费

按照签约孕妇10元/人/月，拨付家庭医生团队。

6.2 绩效分配

6.2.1 家庭医生和孕产妇保健服务中心各自分配签约服务费的50%。

6.2.2 权重分配

6.2.2.1签约基本费权重30%，根据孕产妇签约率考核。

6.2.2.2 签约绩效考核权重40%，根据早孕建册率、孕产妇系统管理率、重点孕产妇管理率、规范产后访视率、孕产妇死亡率考核，其中孕产妇死亡率为一票否决（根据评审结果）。

6.2.2.3 签约满意度权重30%，根据满意度调查考核。

7 附件

7.1嘉定区孕产妇签约服务流程图

7.2嘉定区孕产妇“1+1+1”签约服务告知书

7.3孕产妇基本信息汇总表

7.4《关于做实做好2017年家庭医生签约服务工作的通知》（国卫基层函〔2017〕164号文）（可从国家卫生计生委网站下载）

7.5《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》（国卫基层发〔2017〕13号）（可从国家卫生计生委网站下载）

7.6《上海市孕产妇保健工作规范》（沪卫疾妇〔2012〕62号）（可从市卫生计生委网站下载）

附件1

嘉定区孕产妇签约服务流程图

 

                  

 

孕产妇保健服务中心（妇保中心）

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件2

嘉定区孕产妇“1+1+1”签约服务告知书

 

亲爱的准妈妈：

您好！嘉定自2016年7月起在全区启动“1+1+1”签约服务，即每位居民可选择所在街镇社区卫生服务中心的一名家庭医生签约，选择一家区级医疗机构（包括中医医疗机构）签约，选择一家市级医疗机构（包括中医医疗机构）签约，形成“1+1+1”签约医疗机构组合，优先满足我区重点人群（0-6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、精神疾患患者、肺结核患者、残疾人、计划生育特别扶助对象）的签约需求。

签约后家庭医生可以为您提供以下服务：优先预约、优先就诊、优先转诊、延伸处方等，还可以提供医疗咨询、健康指导、健康管理。

您可以在本社区卫生服务中心妇科门诊或预检台获得您家庭所在居委（村）的责任家庭医生信息，在自愿的基础上，携带您的社保卡或医保卡到所辖家庭医生处办理签约。

家庭医生——为您全家的健康保驾护航！

嘉定区家庭医生服务中心热线电话：59962266

 

                         嘉定区卫生和计划生育委员会

上海市“1+1+1”签约优惠政策导览

 

★市级医疗机构专家预约

上海市于2016年底实现两个50%（专家号源、时间段）提前交给家庭医生，提供35家市级医疗机构，7700余名专家医生，每天1万多个号源优先提供给家庭医生与有转诊需求的居民，签约居民可到家庭医生处通过“1+1+1”转诊平台进行预约。

★延伸处方

“1+1+1”签约居民在符合条件的上级医疗机构（即签约组合内的二级医院和三级医院）门诊就诊时发生的药品处方，到所签约的家庭医生处可以开具，药品必须在处方延伸药品目录范围内，由医药公司配送到社区卫生服务中心或卫生服务站。

 

 

 

 

 

 

 

 

嘉定区“1+1+1”签约优惠政策导览

 

★家庭医生转诊

区级医疗机构已建立社区卫生联络办公室，对接家庭医生转诊工作。签约居民可通过家庭医生预约五家区级医院及瑞金医院北院、东方肝胆外科医院两家市级医院的专家号源。

“1+1+1”签约转诊平台可预约本区医疗机构信息

（孕产妇和儿童相关门诊）

1.上海交通大学医学院附属瑞金医院北院   嘉定区希望路999号

2.嘉定区中心医院                       嘉定区城北路1号

3.嘉定区南翔医院                   嘉定区南翔镇众仁路495号

4.嘉定区安亭医院                   嘉定区安亭镇昌吉路204号

5.嘉定区妇幼保健院                 嘉定区高台路1216号

 

★区域集约化医疗服务中心

嘉定利用“互联网+”医疗，完善远程会诊中心、心电诊断中心、区域影像诊断中心和区域检验中心等集约化医疗中心建设。居民在社区通过家庭医生即能享受二、三级医院同质化检验检查资源。

嘉定区***社区卫生服务中心家庭医生一览表

序号	家庭医生	家庭医生助理	联系电话	工作室地点	负责辖区
1	***	***	***	***	***
2	***	***	***	***	***
3	***	***	***	***	***

 

★家庭医生签约服务内容

1.为签约孕产妇建立个人健康档案；

2.提供孕期保健及医疗问题的咨询和指导；

3.通过1+1+1转诊平台、社区与上级医疗机构转诊绿色通道，为签约孕产妇提供上级医疗机构转诊和预约服务；

4.提供优先诊疗、延伸处方、家庭病床、出诊等医疗服务；

5.提供饮食起居、情志调摄、食疗药膳、产后康复等中医药保健服务指导。

嘉定区***社区卫生服务中心孕产妇保健服务中心一览表

序号	医生姓名	联系电话	工作地点	分管工作内容
1	***	***	中心妇保门诊	妇科门诊、***
2	***	***	***卫生服务站	孕产妇保健、随访
3	***	***	***	***

 

★保健服务内容

1.承接家庭医生所签约孕产妇特殊时期的保健服务；

2.孕早期保健服务：建立“孕册”、健康状况评估、妊娠风险初筛、健康教育和指导；

3.孕中期保健服务：健康教育和指导，发现异常情况及时指导转诊和随访；

4.孕晚期保健服务：健康教育和指导，重点孕妇加强随访；

5.产后访视：按规定要求到产妇家中进行产后访视和新生儿访视。

  

附件3

孕产妇基本信息汇总表

序号	登记日期	孕产妇姓名	出生日期	现住址	手机号	既往生育史	末次月经	配偶 姓名	配偶手机号