关于进一步做实本区

家庭医生签约服务工作的通知

各医疗卫生单位:

根据《关于做实做好2017年家庭医生签约服务工作的通知》（国卫基层函〔2017〕164号）和《关于进一步做实本市家庭医生签约服务工作的通知》（沪卫计基层〔2017〕12号）有关精神，为加快推进“1+1+1”医疗机构组合签约，做实家庭医生签约服务，提高签约居民获得感与依从性，现就进一步做实本区家庭医生签约服务有关工作通知如下：

一、统筹做好家庭医生签约服务衔接

1.做实重点人群签约。本区社区卫生服务中心应统筹做好家庭医生系统1.0版和家庭医生系统2.0版的衔接，以2.0版作为与居民建立稳定、紧密服务关系的主要形式。按照国家卫生计生委要求，将重点人群（包括60岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇、高血压与糖尿病患者、残疾人、严重精神病患者、结核病患者、计划生育特殊家庭、贫困人群等）进行规范分类，制定“1+1+1”签约服务指南，做实重点人群签约。

2．加强重点人群信息支撑。以健康档案为基础，梳理重点对象，引导居民率先进行“1+1+1”医疗机构组合签约。

二、稳步推进签约服务覆盖

3．常住人口“1+1+1”签约。到2018年底，本区常住居民“1+1+1”签约率达到30%以上，2017年底达到20%。

4．重点人群“1+1+1”签约。到2018年底，本区常住居民重点人群“1+1+1”签约率达到60%以上，2017年底达到40%。

5．做好“1+1+1”签约服务工作量预算。按照辖区核定常住人口、应配置家庭医生人数及每家庭医生平均签约人数要求，细化至家庭医生，每家庭医生上限不超过2500人。各社区卫生服务中心要实事求是、科学合理确定本区“1+1+1”签约服务年度目标，确保签约服务质量和效果。

三、继续做实签约配套服务

6．做实便捷用药服务。进一步落实“1+1+1”签约居民慢病长处方、延伸处方及非基药医保药品等便捷用药支持，满足签约居民合理用药需求。

7．加强社区用药管理。推进延伸处方药品知识库建设，加强社区临床用药培训与管理。

8．规范社区临床用药。鼓励有条件的社区卫生服务中心探索开展社区临床药师参与家庭医生团队工作试点，进一步促进社区临床用药合理规范。

9．专家号源使用。各社区卫生服务中心应实现与“本市预约号源管理平台”对接。家庭医生应充分利用“本市预约号源管理平台”上预留的上级医院专家门诊号源，帮助实现签约居民优先预约就诊。

10．区级医院门诊号源落实。落实区级医院专家、普通号源预留家庭医生优先预约。

11．做实转诊服务。各区级医院依托社区联络办，落实“1+1+1”签约患者双向转诊绿色通道。

12．区级转诊平台建设。结合区域医联体，加强辖区内优先预约转诊资源的整合，通过区域与社区平台转诊的数据应与市平台进行对接。

13．老年人健康管理。对65岁以上签约老年人，充分利用居民电子健康档案，整合65岁以上老年人在其他有资质的医疗机构完成的健康体检资料，做好年度健康管理工作，数据自动导入老年人健康管理系统，能够支撑GP个性化健康管理。

14．整合医养结合服务工作。对设有家庭病床，以及具有居家、社区、机构护理服务需求的签约居民，应整合社区卫生服务平台资源，开展针对性的医疗、护理和照料服务。

15．建立全区统一的家庭医生服务中心移动平台。与线下家庭医生服务中心业务对接，支持微信公众号、电话、短信等方式，与签约居民建立紧密、持续的互动关系，让签约居民感受到家庭医生对其健康的持续关注与关怀。

16．功能社区建设。要继续探索实施功能社区建设，整合社会资源推进健康楼宇、健康企业创建。

四、健全签约服务考核激励机制

17．完善家庭医生签约服务考核指标体系和责任目标年薪制度。现阶段以签约覆盖、有序诊疗、就诊频次、就诊费用、健康管理等作为考核重点，通过信息化实现考核指标的客观、动态评价。基于考核指标体系，建立相匹配的激励与约束机制。

18．发放签约服务费。结合绩效工资核定，落实家庭医生1+1+1签约服务费发放。

19．制定激励措施。出台调动家庭医生积极性的激励措施，制定可分配总额社区倾向项目，调动与激发家庭医生主动提供优质服务的积极性与生产力。

五、探索社区卫生服务平台支撑

20．全面预算管理。做实社区卫生服务中心全面预算管理，调整基本服务项目，核定2018年社区标化工作总量。

21．完善各项机制。继续完善基于标化工作量的绩效考核、政府投入、薪酬分配等机制。

22．探索“1+1+1+X”家庭医生服务模式。试点“1+1+1+X”工作模式，即家庭医生+家庭医生助理（健康管理师）+区域家庭医生服务中心+外包中心。厘清社区卫生服务平台与家庭医生团队的责任，落实责任明晰的契约关系。

23．加强与第三方资源整合。社区卫生服务中心探索与家庭医生签约服务目标、社区卫生服务改革发展方向一致的第三方资源进行整合，如功能社区、商业健康保险、健康管理、养老服务、老年照护评估机构等。将此工作列为社改特色工作推进，逐步达到“基本+补充”的叠加效应。

六、加强签约信息技术支撑

24．完善信息支撑系统。进一步完善“1+1+1”医疗机构组合签约信息系统与预约转诊、延伸处方、移动签约等信息系统。

25．试点家庭医生3.0工作平台。建议围绕嘉定区“1+1+1+X”新型家庭医生执业模式，整合二三级医院的专病全专联合管理各类信息系统，实现家庭医生2.0工作平台与CHSS的互联互通、相互融合，建成健康管理工作平台（家庭医生3.0工作平台）。

26．家庭医生执业平台配套信息建设。推进家庭医生服务流程再造、家庭医生移动工作平台、家庭医生责任目标年薪管理等信息系统建设。

27．加强综管平台建设。推进区级、社区两个层面综管平台建设，加强签约结构分析、延伸处方药品知识库、健康评估与管理、家庭医生管费用、签约服务考核与评价等功能模块建设，充分发挥信息化在家庭医生签约服务各个环节中的重要支撑作用，持续提升服务与管理效率。

附件：1.嘉定区做实家庭医生签约服务工作任务清单

      2.社区“1+1+1”重点人群签约目标表

（附件1、2可从政务网下载）

上海市嘉定区卫生和计划生育委员会

2017年10月18日