嘉卫计基卫〔2017〕31号

 

 

关于印发《嘉定区慢性病（高血压）

签约服务工作指南》的通知

 

各社区卫生服务中心：

根据《关于做实做好2017年家庭医生签约服务工作的通知》（国卫基层函〔2017〕164 号）文件精神，围绕“健康嘉定、基层为重，签约服务、全程管理”嘉定社改目标，为进一步做实做好家庭医生签约服务，加强重点人群健康服务与管理，我委依托全科医学质控组，制定了《嘉定区慢性病（高血压）签约服务工作指南》（以下简称《指南》），并提出以下要求，请贯彻落实。

一、建立以家庭医生为责任主体的重点人群健康管理服务模式

将家庭医生签约服务与慢性病(高血压）相关的基本医疗和公共卫生工作相融合，理清家庭医生的职责和任务，建立签约对象优先的诊疗新秩序，通过高危因素干预、改善临床症状、防治并发症，从而提高居民生活质量。

二、加快推进重点人群签约覆盖率

积极主动引导辖区慢性病（高血压）与家庭医生建立签约关系，逐步提高签约率，提高签约居民家庭医生服务利用率。

三、规范我区慢性病（高血压）签约服务管理

以《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》和行业要求为指导，通过签约主体、服务流程、服务内容、服务要求、考核指标的统一，不断改进和完善工作模式。

四、为签约对象提供针对性的健康管理服务

根据慢性病（高血压）的特点和健康需求，根据社区卫生服务基本项目和《指南》要求，制定个性化健康管理方案，提供有针对性的、防治结合、持续有效的健康管理服务。

五、加强签约服务的质量管理

将《指南》作为我区社区卫生服务中心和家庭医生开展慢性病（高血压）基本卫生服务和管理的主要标准，并作为区卫生计生委开展相关指标绩效考核和条线质控的主要参考依据。

 

附件:嘉定区慢性病（高血压）签约服务工作指南

上海市嘉定区卫生和计划生育委员会

2017年11月29日

 

嘉定区慢性病（高血压）患者签约服务工作指南

 

1  目的

为提升家庭医生签约服务内涵，树立家庭医生对签约居民全生命周期管理理念，提高重点人群签约服务覆盖面和健康管理有效率，特制定嘉定区慢性病（高血压）患者签约服务工作指南。

2  依据

2.1《关于做实做好2017年家庭医生签约服务工作的通知》（国卫基层函〔2017〕164号文）

2.2《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》

3  范围

13家社区卫生服务中心

4  内容

4.1签约对象

辖区内常住居民中的高血压患者。

4.2 签约主体

家庭医生是高血压患者“1+1+1”签约服务主体，主要负责签约高血压患者的基本医疗、健康管理。

4.3 服务流程

4.3.1家庭医生应充分告知高血压患者签约服务政策，获得知情同意后，自愿选择家庭医生，签订相关服务协议，享受签约服务。

4.3.2家庭医生提供高血压患者公共卫生中心专业条线服务外的签约服务。

4.3.3 社区卫生服务中心对家庭医生和公共卫生中心进行服务质量考核，考核可按月或季度进行。

4.3.4 社区卫生服务中心根据服务量和服务质量发放签约服务费。

4.4家庭医生服务内容

4.4.1签约高血压患者建立规范化居民电子健康档案，做好档案的管理。

4.4.2 对诊断明确的慢性病,开具长处方。

4.4.3 提供优先诊疗、延伸处方、家庭病床等医疗服务。

4.4.4 通过1+1+1转诊平台，提供上级医疗机构转诊和预约服务。

4.4.5 提供每季度随访，对签约高血压患者进行健康评估，根据健康评估结果，制定针对性健康管理方案，根据健康管理方案，实施健康管理并跟踪效果。

4.4.6 督促原发性高血压患者每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。体检内容参照《居民健康档案管理服务规范》健康体检表。

4.4.7 开展高血压健康教育，发放健康教育资料。

4.4.8 提供中医药健康管理指导。

4.4.9 对有意愿搬离辖区生活的，家庭医生应做好沟通，解除签约关系，并提供转签约服务建议。

4.5 公共卫生中心服务内容

4.5.1 提供高血压自我管理服务。

4.5.2 提供脑卒中筛查服务。

4.5.3 提供其他公共卫生服务。

4.6服务支撑

4.6.1 对于高血压患者提出的超出家庭医生服务外的医疗服务需求，家庭医生应尽量通过1+1+1转诊平台或利用区域医联体平台提供服务，禁止发生推诿、无应答现象。

4.6.2 做好高血压管理系统与家庭医生工作平台对接，实现信息互联互通，实时纳入居民电子健康档案。

4.6.3 社区卫生服务中心应协调内部资源，组建公共卫生中心，为家庭医生提供相关内容培训，支持家庭医生开展高血压患者签约管理服务。

4.6.4 与慢病管理部门联系，掌握辖区内高血压患者信息。

4.6.5 家庭医生及公共卫生中心有义务对涉及高血压患者的相关信息进行保密，一旦发生信息泄露，将视情节严重程度给予相应处罚，或移交公安部门处理，同时记入个人医德档案。

4.7签约服务流程图

见附件。

5  考核指标

5.1定量指标

5.1.1 高血压患者签约率=年内接受签约高血压患者人数/年内社区常住居民中高血压患者人数×100％

5.1.2 签约高血压患者建档率=已建立规范化居民电子健康档案的高血压患者人数/已签约的高血压患者人数×100%

5.1.3签约高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者健康管理的人数/年内已管理的高血压患者人数×100％

5.1.4签约管理人群血压控制率=年内最近一次随访血压达标人数/年内已签约管理的高血压患者人数×100％

5.2 定性指标

无

5.3满意度

满意度≥85%。

6  绩效

6.1签约服务费

按照签约高血压患者10元/人/月，拨付家庭医生团队。

6.2权重分配

6.2.1 签约基本费权重30%，根据高血压患者签约率考核。

6.2.2 签约绩效考核权重40%，根据高血压患者建档率、规范管理率、血压控制率考核。

6.2.3 签约满意度权重30%，根据满意度调查考核。

7 附件

7.1嘉定区高血压患者签约服务流程图

7.2嘉定区高血压患者“1+1+1”签约服务告知书

7.3高血压患者基本信息汇总表

7.4《关于做实做好2017年家庭医生签约服务工作的通知》（国卫基层函〔2017〕164号文）（可从国家卫生计生委网站下载）

7.5《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》（国卫基层发〔2017〕13号）（可从国家卫生计生委网站下载）

 

 

 

附件1

嘉定区高血压患者签约服务流程图

 

 

 

 

 

               家庭医生委托公共卫生中心

提供相关服务

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件2

嘉定区高血压患者“1+1+1”签约服务告知书

 

尊敬的居民朋友：

您好！嘉定自2016年7月起在全区启动“1+1+1”签约服务，即每位居民可选择所在街镇社区卫生服务中心的一名家庭医生签约，选择一家区级医疗机构（包括中医医疗机构）签约，选择一家市级医疗机构（包括中医医疗机构）签约，形成“1+1+1”签约医疗机构组合，优先满足我区重点人群（0-6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、精神疾患患者、肺结核患者、残疾人、计划生育特别扶助对象）的签约需求。

签约后家庭医生可以为您提供以下服务：优先预约、优先就诊、优先转诊、延伸处方等，还可以提供医疗咨询、健康指导、健康管理。

您可以在本社区卫生服务中心全科门诊或预检台获得您家庭所在居委（村）的责任家庭医生信息，在自愿的基础上，携带您的社保卡或医保卡到所辖家庭医生处办理签约。

家庭医生——为您全家的健康保驾护航！

嘉定区家庭医生服务中心热线电话：59962266

 

                         嘉定区卫生和计划生育委员会

上海市“1+1+1”签约优惠政策导览

 

★市级医疗机构专家预约

上海市于2016年底实现两个50%（专家号源、时间段）提前交给家庭医生，提供35家市级医疗机构，7700余名专家医生，每天1万多个号源优先提供给家庭医生与有转诊需求的居民，签约居民可到家庭医生处通过“1+1+1”转诊平台进行预约。

★延伸处方

“1+1+1”签约居民在符合条件的上级医疗机构（即签约组合内的二级医院和三级医院）门诊就诊时发生的药品处方，到所签约的家庭医生处可以开具，药品必须在处方延伸药品目录范围内，由医药公司配送到社区卫生服务中心或卫生服务站。

 

嘉定区“1+1+1”签约优惠政策导览

★家庭医生转诊

区级医疗机构已建立社区卫生联络办公室，对接家庭医生转诊工作。签约居民可通过家庭医生预约五家区级医院及瑞金医院北院、第二军医大学第三附属医院两家市级医院的专家号源。

“1+1+1”签约转诊平台可预约本区医疗机构信息

1. 上海交通大学医学院附属瑞金医院北院   嘉定区希望路999号

2. 第二军医大学第三附属医院       嘉定区安亭镇墨玉北路700号

3. 嘉定区中心医院                 嘉定区城北路1号

4. 嘉定区中医医院                 嘉定区博乐路222号

5. 嘉定区南翔医院                 嘉定区南翔镇众仁路495号

6. 嘉定区安亭医院                 嘉定区安亭镇昌吉路204号

7. 嘉定区妇幼保健院               嘉定区高台路1216号

★区域集约化医疗服务中心

嘉定利用“互联网+”医疗，完善远程会诊中心、心电诊断中心、区域影像诊断中心和区域检验中心等集约化医疗中心建设。居民在社区通过家庭医生即能享受二、三级医院同质化检验检查资源。

 

嘉定区***社区卫生服务中心家庭医生一览表

序号	家庭医生	家庭医生助理	联系电话	工作室地点	负责辖区
1	***	***	***	***	***
2	***	***	***	***	***
3	***	***	***	***	***

★家庭医生签约服务内容

1.签约高血压患者建立规范化居民电子健康档案；

2.对诊断明确的慢性病,开具长处方；

3.提供优先诊疗、延伸处方、家庭病床等医疗服务；

4.通过1+1+1转诊平台，提供上级医疗机构转诊和预约服务；

5.提供每季度随访，对签约高血压患者进行健康评估，根据健康评估结果，制定针对性健康管理方案，根据健康管理方案，实施健康管理并跟踪效果；

6.督促原发性高血压患者每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合；

7.开展高血压健康教育，发放健康教育资料；

8.提供中医药健康管理指导。

 

嘉定区***社区卫生服务中心外包中心一览表

序号	医生姓名	联系电话	工作地点	分管工作内容
1	***	***	预防保健科	***
2	***	***	***	***
3	***	***	***	***

 

★公共卫生中心服务内容

1.提供高血压自我管理服务；

2.提供脑卒中筛查服务；

3.提供其他公共卫生服务。

 

 

附件3

高血压患者基本信息汇总表

序号	登记 日期	姓名	出生日期	现住址	电话	手机号	既往疾病史	现病史