1

上海交通大学医学院附属

瑞金医院北院

嘉定区希望路999号

三级

综合

沪卫放证字(2014)第0004号

核医学,介入放射学,X射线影像诊断

孙洁

181******3021

2

嘉定区中心医院

嘉定区城北路1号

二级

综合

沪卫放证字（2008）第0009号

介入放射学,X射线影像诊断

徐卓

189******2510

3

嘉定区安亭医院

嘉定区安亭昌吉路204号

二级

综合

沪卫放证字（2007）第0027号

介入放射学,X射线影像诊断

陈鸣

137******3498

4

嘉定区南翔医院

嘉定区南翔镇众仁路495号

二级

综合

嘉卫放证字（2012）第0007号

X射线影像诊断

何萍

152******1300

5

嘉定区中医医院

嘉定区嘉定镇博乐路222号

二级

专科

嘉卫放证字（2006）第0014号

X射线影像诊断

印庆华

150******3625

6

嘉定区妇幼保健院

嘉定区高台路1216号

二级

专科

嘉卫放证字（2012）第0007号

X射线影像诊断

张美娟

136******3396

7

嘉定区精神卫生中心

嘉定区外冈镇望安路701号

二级

专科

嘉卫放证字（2009）第0003号

X射线影像诊断

李莉

158******0780

8

嘉定区牙病防治所

嘉定区北大街79号

二级

专科

嘉卫放证字（2015）第0007号

X射线影像诊断

杜浩经

134******8773

9

嘉定区嘉定镇街道

社区卫生服务中心

嘉定区嘉定镇北大街128号

一级

综合

嘉卫放证字（2014）第0002号

X射线影像诊断

黄武全

131******7275

10

嘉定区马陆镇社区

卫生服务中心

嘉定区马陆镇沪宜公路2091号

一级

综合

嘉卫放证字（2006）第0023号

X射线影像诊断

陆萍

136******4119

11

嘉定区金沙新城社区

卫生服务中心

嘉定区江桥金沙江西路金耀路口

一级

综合

嘉卫放证字（2010）第0004号

X射线影像诊断

常伟

139******5959

12

上海嘉华医院

嘉定区嘉定镇清河路450号

未定级

综合

嘉卫放证字（2006）第0020号

X射线影像诊断

陈尚兵

135******3581

13

上海海华医院

嘉定区江桥镇海波路358号

未定级

综合

嘉卫放证字（2015）第0001号

X射线影像诊断

安洪宾

189******5466

14

上海拜博悦尔口腔门诊部

嘉定区马陆镇白银路288弄77号501室

未定级

专科

嘉卫放证字（2018）第0002号

X射线影像诊断

宋冰冰

130******5807

15

上海格瑞斯口腔门诊部

上海市嘉定工业区叶城路1118号淮海国际201-202室

未定级

专科

嘉卫放证字（2017）第0011号

X射线影像诊断

林琳

173******5803

机构名称                      地址                      法定代表人              联系人               联系电话                                

一级指标

二级指标

三级指标（明细）

指标

分类

评价依据

检查结果

不合格情况

说明

得分

放射防护管理组织及制度

管理组织及人员

★建立放射防护管理组织，有组织成立文件。

A

DB31/T950-2015《医疗机构放射卫生防护体系管理规范》4.1

是□ 否□

放射防护管理组织有明确的职责分工，落实到人。

B

DB31/T950-2015《医疗机构放射卫生防护体系管理规范》4.1

是□ 否□

放射防护管理组织定期召开工作会议，并有相应记录。

B

DB31/T950-2015《医疗机构放射卫生防护体系管理规范》4.1

是□ 否□

定期组织检查，纠正放射防护与诊疗质量问题。

B

DB31/T950-2015《医疗机构放射卫生防护体系管理规范》4.1

是□ 否□

配备专（兼）职管理人员，并有相应的任命书。

A

《放射诊疗管理规定》第十九条DB31/T950-2015《医疗机构放射卫生防护体系管理规范》4.1

是□ 否□

管理制度

建立放射诊疗工作卫生防护制度，内容符合国家法律法规和标准。

B

DB31/T950-2015《医疗机构放射卫生防护体系管理规范》6.1

是□ 否□

建立放射工作人员管理制度，内容符合国家法律法规和标准。

B

DB31/T950-2015《医疗机构放射卫生防护体系管理规范》6.4

是□ 否□

建立放射诊疗工作场所卫生防护制度，内容符合国家法律法规和标准。

B

DB31/T950-2015《医疗机构放射卫生防护体系管理规范》6.2

是□ 否□

建立移动X射线诊断设备使用管理制度，内容符合国家法律法规和标准。

B

DB31/T950-2015《医疗机构放射卫生防护体系管理规范》6.5

是□ 否□ 合理缺项□

建立医疗照射防护制度，内容符合国家法律法规和标准。

B

DB31/T950-2015《医疗机构放射卫生防护体系管理规范》6.6

是□ 否□

建立放射源安全管理制度，内容符合国家法律法规和标准。

B

DB31/T950-2015《医疗机构放射卫生防护体系管理规范》6.7

是□ 否□ 合理缺项□

建立放射性同位素安全管理及领用登记制度，内容符合国家法律法规和标准。

B

DB31/T950-2015《医疗机构放射卫生防护体系管理规范》6.7

是□ 否□ 合理缺项□

建立放射性废物管理制度，内容符合国家法律法规和标准。

B

DB31/T950-2015《医疗机构放射卫生防护体系管理规范》6.8

是□ 否□ 合理缺项□

建立放射诊疗设备安全管理及维护维修制度，内容符合国家法律法规和标准。

B

DB31/T950-2015《医疗机构放射卫生防护体系管理规范》6.3

是□ 否□

放射诊疗建设项目管理

预防性审查

★放射诊疗建设项目（新建、扩建、改建建设项目和技术改造、技术引进项目），建设单位在可行性论证阶段应当进行职业病危害放射防护预评价。

A

《职业病防治法》第十七条第一款、《放射诊疗管理规定》第十二条第一款

是□ 否□ 合理缺项□

放射诊疗建设项目开工建设前，向卫生行政部门提交预评价报告并经审核同意。

A

《职业病防治法》第十七条第二款、《放射诊疗管理规定》第十二条第一、二款

是□ 否□ 合理缺项□

放射诊疗建设项目的职业病防护设施所需费用应当纳入建设项目工程预算，并与主体工程同时设计，同时施工，同时投入生产和使用。

A

《职业病防治法》第十八条第一款

是□ 否□ 合理缺项□

放射性职业病危害严重的建设项目的防护设施设计，应当经卫生行政部门审查同意后，方可施工（在预评价报告中）。

A

《职业病防治法》第十八条第二款

是□ 否□ 合理缺项□

竣工验收

放射诊疗建设项目在竣工验收前，建设单位应当进行职业病危害控制效果评价。

A

《职业病防治法》第十八条第三款、《放射诊疗管理规定》第十三条第一款

是□ 否□ 合理缺项□

★放射诊疗建设项目竣工验收时，其放射性职业病防护设施经卫生行政部门验收合格后，方可投入使用。

A

《职业病防治法》第十八条第四款、《放射诊疗管理规定》第十三条第一款

是□ 否□ 合理缺项□

放射诊疗许可

许可情况

★查见有效的《放射诊疗许可证》。

A

《放射诊疗管理规定》第十六条第二款

是□ 否□

★现场使用的，或者查见有过使用记录的放射诊疗设备必须在《放射诊疗许可证》副本上有记录。

B

《放射诊疗管理规定》第十六条第二款

是□ 否□

许可变更及校验

《放射诊疗许可证》的机构名称、法定代表人、地址与实际一致。

B

《上海市放射诊疗许可证发放管理暂行办法》第十四条第一款

是□ 否□

《放射诊疗许可证》上有校验记录，且记录与《医疗机构执业许可证》校验周期相符。

B

《放射诊疗管理规定》第十七条第一款

是□ 否□

职业健康监护管理

持证和培训

放射工作人员持有《放射工作人员证》。

C

《放射工作人员职业健康管理办法》第五条第五项

是□ 否□

《放射工作人员证》上相关记录完整。

C

《放射工作人员职业健康管理办法》第十条第二款、第十二条第二款、第二十五条第一款

是□ 否□

放射工作人员有两年内卫生计生行政部门认可的机构的培训记录。

C

《放射工作人员职业健康管理办法》第八条、《放射诊疗管理规定》第二十三条

是□ 否□

职业健康检查

★放射工作人员上岗前，应当进行上岗前的职业健康检查。

A

《职业病防治法》第三十五条第一款、《放射工作人员职业健康管理办法》第十八条第一款、第十九条、《放射诊疗管理规定》第二十三条

是□ 否□

在岗期间的放射工作人员两次职业健康检查的时间间隔不应超过2年，且职业健康检查结果符合要求上岗。

A

《职业病防治法》第三十五条第一款、《放射工作人员职业健康管理办法》第十八条第一款、第十九条、《放射诊疗管理规定》第二十三条

是□ 否□

放射工作人员脱离放射工作岗位时，放射工作单位应当对其进行离岗前的职业健康检查。

B

《职业病防治法》第三十五条第一款、《放射工作人员职业健康管理办法》第二十条、《放射诊疗管理规定》第二十三条

是□ 否□

如需复查，需在规定的复查时间及时组织复查，复查的项目和复查结果符合要求。

B

《放射工作人员职业健康管理办法》第二十条第二款、《放射诊疗管理规定》第二十三条、GBZ235-2011《放射工作人员职业健康监护技术规范》6.1.1,6.2.3,6.3.2

是□ 否□

根据职业健康检查的适任性意见处理检查结果。

B

《放射工作人员职业健康管理办法》第二十条第二款、GBZ235-2011《放射工作人员职业健康监护技术规范》6.2.8

是□ 否□

个人剂量监测

放射工作人员工作时正确佩戴个人剂量计。

A

《职业病防治法》第二十五条第二款、《放射工作人员职业健康管理办法》第十三条第一项

是□ 否□

放射工作人员能提供个人剂量监测报告。

A

《职业病防治法》第二十五条第二款、《放射工作人员职业健康管理办法》第十五条第二款、《放射诊疗管理规定》第二十二条

是□ 否□

外照射个人剂量监测周期符合要求（30-90天）。

A

《放射工作人员职业健康管理办法》第十一条第一项、GBZ128-2016《职业性外照射个人监测规范》4.3.1

是□ 否□

使用非密封型放射性同位素的放射工作人员按照规定开展内照射个人剂量监测。

C

《放射工作人员职业健康管理办法》第十一条、GBZ129-2016《职业性内照射个人监测规范》4.1

是□ 否□ 合理缺项□

个人剂量结果异常的按规定配合监测机构开展调查。

B

GBZ128-2016《职业性外照射个人监测规范》8.3.4

是□ 否□ 合理缺项□

放射事件应急

应急预案

针对本单位实际情况，制定应急预案，并及时修订预案。

B

《放射诊疗管理规定》第六条第五项、第十九条第四项、第三十条、DB31/T950-2015《医疗机构放射卫生防护体系管理规范》4.2.6

是□ 否□

有应急培训记录。

C

DB31/T950-2015《医疗机构放射卫生防护体系管理规范》9.2

是□ 否□

有应急演练记录（每年一次）。

B

DB31/T950-2015《医疗机构放射卫生防护体系管理规范》4.2.6

是□ 否□

应急处理

发生突发放射卫生事件、事故时，按照应急预案进行处置。

B

《放射诊疗管理规定》第三十一条

是□ 否□

档案管理

放射诊疗管理工作档案

建立放射诊疗建设项目和放射诊疗许可管理档案，且相关资料齐全。

B

DB31/T950-2015《医疗机构放射卫生防护体系管理规范》8.1.1,8.1.2

是□ 否□

建立放射诊疗设备和放射防护用品档案，及放射诊疗设备维护保养及维修管理档案，且相关资料齐全。

C

DB31/T950-2015《医疗机构放射卫生防护体系管理规范》8.1.3，8.1.4

是□ 否□

建立放射工作场所防护检测和放射诊疗设备性能检测档案，含放射卫生技术服务机构出具的检测报告。

C

DB31/T950-2015《医疗机构放射卫生防护体系管理规范》8.1.5

是□ 否□

建立放射诊疗管理自查档案，且相关记录齐全。

C

DB31/T950-2015《医疗机构放射卫生防护体系管理规范》8.1.6

是□ 否□

放射工作人员管理档案

建立放射工作人员信息档案，含放射工作人员的个人信息和工作经历。

C

DB31/T950-2015《医疗机构放射卫生防护体系管理规范》8.2.1

是□ 否□

建立放射工作人员培训考核档案，包括外部培训和本机构培训的记录。

C

DB31/T950-2015《医疗机构放射卫生防护体系管理规范》8.2.2

是□ 否□

建立放射工作人员职业健康检查档案，记录检查结果、复查情况等，并有放射放射工作人员健康检查表（个案）。

B

DB31/T950-2015《医疗机构放射卫生防护体系管理规范》8.2.3

是□ 否□

建立放射工作人员个人剂量监测档案，包含每个监测结果、年累积剂量，个人剂量异常调查结果等。

B

DB31/T950-2015《医疗机构放射卫生防护体系管理规范》8.2.4

是□ 否□

建立放射性职业病管理档案，含诊断日期、诊断单位、诊断结论、安置情况等内容。

B

DB31/T950-2015《医疗机构放射卫生防护体系管理规范》8.2.5

是□ 否□ 合理缺项□

满分分值：104         合理缺项后满分分值:            评估得分：            标化后得分（最终得分）：

填表说明：   
 1、本表指标共50项，其中A类指标14项，B类指标26项，C类指标10项。A对应分值3分，B对应2分，C对应1分。
 2、本表供监督员对医疗机构进行综合监督评价用。
 3、本表也可供医疗机构日常自查。每家医疗机构根据自身实际开展项目计算得分，可合理缺项，每张表格最终得分应标化处理。
 4、标化公式：标化后得分=评估得分/合理缺项后满分分值*100。

 5、标注为“★”的指标为关键指标，有一项不合格的，标化得分均评为＜60分。

第二部分：放射治疗项目

机构名称                                  地址                              法定代表人                  联系人               联系电话                                  

一级

指标

二级指标

三级指标（明细）

指标

分类

评价依据

检查结果

不合格情况说明

得分

放射治疗通用要求（核素敷贴治疗除外）

人员资质

有中级以上专业技术职务任职资格的放射肿瘤医师。

A

《放射诊疗管理规定》第七条第一项

是□ 否□ 合理缺项□

有病理学、医学影像学专业技术人员。

A

《放射诊疗管理规定》第七条第一项

是□ 否□ 合理缺项□

有大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的医学物理人员。

A

《放射诊疗管理规定》第七条第一项

是□ 否□ 合理缺项□

有放射治疗技师和维修人员。

A

《放射诊疗管理规定》第七条第一项

是□ 否□ 合理缺项□

警示标志

治疗机房出入口醒目位置应安设工作指示灯和电离辐射警告标志。对于移动式电子加速器术中放射治疗的专用手术室，应安装红色工作指示灯。

B

《放射诊疗管理规定》第十条第四项、GBZ126《电子加速器放射治疗放射防护要求》6.1.9、GBZ/T257-2014《移动式电子加速器术中放射治疗的放射防护要求》6.5

是□ 否□ 合理缺项□

装有放射性同位素的设备应设有电离辐射标志。后装治疗的放射源贮源器表面应标有放射性核素名称，最大容许装载活度和牢固、醒目的电离辐射警示标识。

B

《放射诊疗管理规定》第十条第一项、GBZ121-2017《后装γ源近距离治疗放射防护要求》4.2.1

是□ 否□ 合理缺项□

安全联锁及应急开关

★放射治疗机房应按照相应标准设置多重安全联锁系统。现场查验安全联锁，能正常运行。

A

《放射诊疗管理规定》第九条第一项、GBZ121-2017《后装γ源近距离治疗放射防护要求》4.4.2

是□ 否□ 合理缺项□

照射启动应与控制台显示的照射参数预置值联锁，控制台在选择各类照射参数之前，出束照射不能启动。现场查验安全联锁，能正常运行。

B

GBZ126《电子加速器放射治疗放射防护要求》7.2.2

是□ 否□ 合理缺项□

控制台和治疗室内应分别安装紧急停机开关。现场查验应急开关，能正常运行。

A

GBZ126《电子加速器放射治疗放射防护要求》7.2.4、GBZ121-2017《后装γ源近距离治疗放射防护要求》4.4.4,5.3

是□ 否□ 合理缺项□

操作人员遵守操作规程，认真检查安全联锁（每月检查一次）。

B

GBZ126《电子加速器放射治疗放射防护要求》8.1.4

是□ 否□ 合理缺项□

医用电子加速器防护门应与加速器联锁。γ远距治疗机房门应与放射源联锁，联锁设施原则上不少于两种。现场查验安全联锁，能正常运行。

A

GBZ126《电子加速器放射治疗放射防护要求》6.1.8、GBZ161-2004《医用γ射束远距治疗防护与安全标准》6.2.2、GBZ168-2005《X、γ射线头部立体定向外科治疗放射卫生防护标准》6.4

是□ 否□ 合理缺项□

安全与防护设施

治疗机房控制室与治疗室应设有观察患者状态的影像监控装置。现场查验影像监控装置应能正常运行。

B

《放射诊疗管理规定》第九条第一项、GBZ161-2004《医用γ射束远距治疗防护与安全标准》6.2.4、GBZ168-2005《X、γ射线头部立体定向外科治疗放射卫生防护标准》6.4、

是□ 否□ 合理缺项□

治疗机房控制室与治疗室应设有与患者交谈的对讲装置。现场查验对讲装置应能正常运行。

B

《放射诊疗管理规定》第九条第一项、GBZ161-2004《医用γ射束远距治疗防护与安全标准》6.2.4、GBZ168-2005《X、γ射线头部立体定向外科治疗放射卫生防护标准》6.4、GBZ121-2017《后装γ源近距离治疗放射防护要求》5.5

是□ 否□ 合理缺项□

治疗机房应设置必要的剂量监测系统。对于γ刀治疗室应配置固定式剂量监测报警装置。现场查验剂量监测系统与报警装置应能正常运行。

B

《放射诊疗管理规定》第九条第一项、GBZ168-2005《X、γ射线头部立体定向外科治疗放射卫生防护标准》6.5

是□ 否□ 合理缺项□

放射防护与质量控制设备（用品）

配备质控用的放疗剂量仪、剂量扫描装置等，且均能正常运行。

B

《放射诊疗管理规定》第九条第一项

是□ 否□ 合理缺项□

放射治疗设备检测用剂量仪表应具有有效检定（校准）证书。

C

《放射诊疗管理规定》第二十条第三项

是□ 否□ 合理缺项□

★配备个人剂量报警仪，工作人员持报警仪进入治疗室。

B

《放射诊疗管理规定》第九条第一项

是□ 否□ 合理缺项□

配备必要的放射防护检测仪器，并按规定进行检定或校准。

C

《放射诊疗管理规定》第二十条第三项

是□ 否□ 合理缺项□

设备质控检测

★放射治疗设备在新安装或对关键部件维修、更换后由具有相应资质的检测机构进行验收检测合格后方能正式投入使用。

A

《放射诊疗管理规定》第二十条第一项

是□ 否□ 合理缺项□

★放射治疗设备在正常运行状态下由具有资质的检测机构每年进行一次状态检测。

A

《放射诊疗管理规定》第二十条第二项

是□ 否□ 合理缺项□

放射治疗设备在投入使用后，按照有关标准或质量保证方案定期进行稳定性检测。所有检测均应详细记录。检测资料应妥善保管，存档备查。

B

《放射诊疗管理规定》第二十条第三项

是□ 否□ 合理缺项□

稳定性检测结果与验收检测得到的相应基线值进行比较，若二者偏差超过允许水平应查明原因并及时纠正。

C

GB16362-2010《远距治疗患者放射防护与质量保证要求》6.4.3

是□ 否□ 合理缺项□

现场查验稳定性检测记录，检测周期符合质量保证方案的规定，检测结果异常的，按规定进行处理。

C

GB16362-2010《远距治疗患者放射防护与质量保证要求》6.6，6.7

是□ 否□ 合理缺项□

后装治疗的质量控制检测，其内容和方法按WS262-2017进行。

C

GBZ121-2017《后装γ源近距离治疗放射防护要求》6.3

是□ 否□ 合理缺项□

对新安装的γ源后装治疗设备应进行验收检测；对换源或维修后的后装治疗设备应进行稳定性检测。

A

WS262-2017《后装γ源近距离治疗质量控制检测规范》3.1

是□ 否□ 合理缺项□

对192Ir源、60Co源后装治疗设备每年应进行一次状态检测；对192Ir源、60Co源后装治疗设备应定期进行稳定性检测。

A

WS262-2017《后装γ源近距离治疗质量控制检测规范》3.1

是□ 否□ 合理缺项□

放射源的有效活度及参考点空气比释动能率按相应规定和标准进行衰变校正。

C

GBZ161-2004《医用γ射束远距治疗防护与安全标准,8.2.1

是□ 否□ 合理缺项□

放射防护检测

放射治疗设备在正常运行情况下，每年委托具有相应资质的技术服务机构对工作场所至少进行一次放射防护检测。

B

《放射诊疗管理规定》第二十一条、GB16362-2010《远距治疗患者放射防护与质量保证要求》6.6，6.7

是□ 否□ 合理缺项□

对放射治疗场所的安全与防护进行必要的自行检测。

C

《放射诊疗管理规定》第二十一条、GB16362-2010《远距治疗患者放射防护与质量保证要求》6.6，6.7

是□ 否□ 合理缺项□

质量控制

医疗机构应制定与其治疗项目相适应的质量保证方案。质量保证方案的内容包含从计划到治疗完成的全过程。

A

《放射诊疗管理规定》第二十四条、DB31/T950-2015《医疗机构放射卫生防护体系管理规范》7.5

是□ 否□ 合理缺项□

放射肿瘤医师在放射治疗前应把可能的风险书面告知患者或其家属。现场查验书面告知记录，患者或家属签字真实有效。

C

《放射诊疗管理规定》第二十五条、GB16362-2010《远距治疗患者放射防护与质量保证要求》4.5

是□ 否□ 合理缺项□

放射治疗前，制定科学的治疗计划，并按照要求实施放射治疗。现场查验治疗实施记录，与治疗计划一致。如有变化，应有相应说明和证据资料。

A

GB16362-2010《远距治疗患者放射防护与质量保证要求》5.2

是□ 否□ 合理缺项□

按质量保证方案的要求开展剂量验证，验证通过方能实施治疗。

A

GB16362-2010《远距治疗患者放射防护与质量保证要求》5.3

是□ 否□ 合理缺项□

放射治疗期间，应至少有两名操作人员协调操作，不得擅自离开岗位，并认真做好当班记录，严格执行交接班制度。

C

《放射诊疗管理规定》第二十八条第四项、GBZ126《电子加速器放射治疗放射防护要求》6.2.4

是□ 否□ 合理缺项□

工作人员必须密切注视操作台上各种显示，随时观察病人的情况，发现体位变化等紧急情况时，应立即停止照射，记录已照射时间，按照应急预案规定的程序采取相应的措施。

C

GB16362-2010《远距治疗患者放射防护与质量保证要求》5.8,5.9

是□ 否□ 合理缺项□

放射治疗医师验证治疗计划的执行情况，发现偏离计划现象时，及时采取补救措施并向主管部门报告。现场查验验证记录，周期及验证结果的处理符合质量保证方案的规定。

C

《放射诊疗管理规定》第二十八条第六项

是□ 否□ 合理缺项□

核素敷贴治疗

人员资质

单独开展核素敷贴治疗的，有执业范围为“医学影像和放射治疗专业”的医师。

A

《上海市放射诊疗许可证发放管理暂行办法》第五条第一项

是□ 否□ 合理缺项□

安全和防护要求

治疗室内配有β污染检查仪等检测仪器。

C

GBZ134-2002《放射性核素敷贴治疗卫生防护标准》7.5

是□ 否□ 合理缺项□

治疗室内配备专用清洁设施及工具，不与非治疗室混用。

C

GBZ134-2002《放射性核素敷贴治疗卫生防护标准》7.6

是□ 否□ 合理缺项□

贮源箱的外表面标有放射性核素名称、最大容许装载放射性活度和牢固、醒目的电离辐射警示标识。

C

GBZ134-2002《放射性核素敷贴治疗卫生防护标准》6.1

是□ 否□ 合理缺项□

贮源箱能锁于固定物体上，防止失盗。

C

GBZ134-2002《放射性核素敷贴治疗卫生防护标准》6.3

是□ 否□ 合理缺项□

敷贴治疗中，医务人员采取有效的个人防护措施，如戴有机玻璃眼镜或面罩和尽量使用远距离操作工具。

C

GBZ134-2002《放射性核素敷贴治疗卫生防护标准》8.9

是□ 否□ 合理缺项□

敷贴治疗中，为陪同治疗的家属等提供个人防护措施。

C

参照《放射诊疗管理规定》第二十六条第二款第五项

是□ 否□ 合理缺项□

废弃敷贴器应按环保部门的有关要求或送交生产厂家处理。

C

《放射诊疗管理规定》第三十六条、GBZ134-2002《放射性核素敷贴治疗卫生防护标准》4.7

是□ 否□ 合理缺项□

质量控制

敷贴器有生产厂家或制作者的说明书及检验合格证书，并有生产批号和检验证书号。

C

GBZ134-2002《放射性核素敷贴治疗卫生防护标准》4.2

是□ 否□ 合理缺项□

实施敷贴治疗时，按相关标准的要求屏蔽治疗部位周围的正常组织。

C

GBZ134-2002《放射性核素敷贴治疗卫生防护标准》8.6

是□ 否□ 合理缺项□

防护检测

新购置或经检修后的敷贴器正式用于临床前，由放射卫生技术服务机构进行验收检测。

C

GBZ134-2002《放射性核素敷贴治疗卫生防护标准》9.1

是□ 否□ 合理缺项□

在临床应用过程中，对敷贴器源窗表面完整性和放射性物质泄漏的检测等项目进行定期检测。

C

GBZ134-2002《放射性核素敷贴治疗卫生防护标准》9.2

是□ 否□ 合理缺项□

满分分值：89               合理缺项后满分分值:              评估得分：                 标化后得分（最终得分）：

填表说明：   
 1、本表指标共45项，其中A类指标13项，B类指标11项，C类指标21项。A对应分值3分，B对应2分，C对应1分。
 2、本表供监督员对医疗机构进行综合监督评价用。
 3、本表也可供医疗机构日常自查。每家医疗机构根据自身实际开展项目计算得分，可合理缺项，每张表格最终得分应标化处理。
 4、标化公式：标化后得分=评估得分/合理缺项后满分分值*100。

机构名称                        地址                            法定代表人               联系人             联系电话                              

一级指标

二级指标

三级指标（明细）

指标分类

评价依据

检查结果

不合格情况说明

得分

核医学通用要求

人员资质

有中级以上专业技术职务任职资格的核医学医师。

A

《放射诊疗管理规定》第七条第二项

是□ 否□ 合理缺项□

有病理学、医学影像学专业技术人员。

A

《放射诊疗管理规定》第七条第二项

是□ 否□ 合理缺项□

有大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的技术人员或核医学技师。

A

《放射诊疗管理规定》第七条第二项

是□ 否□ 合理缺项□

单独开展放射免疫工作的，有可以单独开展医学检验工作的人员。

A

《上海市放射诊疗许可证发放管理暂行办法》第五条第二项

是□ 否□ 合理缺项□

工作场所分区

应将下列功能区列为控制区，控制其辐射水平和表面放射性污染水平：包括可能用于制备、分装放射性核素和药物的操作室、放射性药物给药室等直接从事非密封放射性物质操作的场所；放射性药物治疗的床位区、非密封放射性物质储存场所、放射性废物暂存场所等。

B

《放射诊疗管理规定》第十条第四项、WS457-2014《医学与生物学实验室使用非密封放射性物质的放射卫生防护基本要求》5.1

是□ 否□

应将下列功能区列为监督区以防止放射性污染向清洁区的扩散：包括显像室、诊断病人的床位区、含放射性核素生物样品的检测与测量场所以及与密封源操作场所相邻的、有可能受到放射性污染并有人员驻留的场所。

B

《放射诊疗管理规定》第十条第四项、WS457-2014《医学与生物学实验室使用非密封放射性物质的放射卫生防护基本要求》5.2

是□ 否□

警示标志

工作场所的出入口处设有电离辐射警告标志。

A

《放射诊疗管理规定》第十条第三项

是□ 否□

控制区出入口设有工作指示灯和电离辐射警告标志。

A

《放射诊疗管理规定》第十条第四项

是□ 否□

装有放射性同位素的设备、容器，表面应有电离辐射标志。

A

《放射诊疗管理规定》第十条第一项

是□ 否□

工作场所设置与布局

应设置与其服务项目相适应并且符合防护要求的实验室、检查室、注射室、治疗病房和候诊区等各种工作场所及其相适应防护设施。

B

GB16361-2012《临床核医学的患者防护与质量控制规范》4.1.4

是□ 否□

工作场所合理安排与布局，有助于实施工作程序，如一端为放射性物质储存室，依次为给药室、候诊室、检查室、治疗室等。

B

GBZ120-2006《临床核医学放射卫生防护标准》4.8

是□ 否□

将诊断用给药室与检查室应分开。如必须在检查室给药，应具有相应的放射防护设施。

C

GBZ120-2006《临床核医学放射卫生防护标准》4.9

是□ 否□ 合理缺项□

诊断用候诊室应靠近给药室和检查室，宜有受检者专用厕所。

C

GBZ120-2006《临床核医学放射卫生防护标准》4.10

是□ 否□ 合理缺项□

合理组织整个实验室的气流方向，确保非密封放射性物质操作的场所处于低压区。

C

WS457-2014《医学与生物学实验室使用非密封放射性物质的放射卫生防护基本要求》5.6

是□ 否□ 合理缺项□

分别设置人员通道和非密封放射性物质传递通道，防止发生交叉污染。

C

WS457-2014《医学与生物学实验室使用非密封放射性物质的放射卫生防护基本要求》5.9

是□ 否□ 合理缺项□

放射防护与质量控制设备（用品）

配备活度计、放射性表面污染监测仪。

A

《放射诊疗管理规定》第九条第二项

是□ 否□ 合理缺项□

放射防护和质量控制的检测仪表应有合格和有效的检定或校准证书。

C

《放射诊疗管理规定》第二十条第三项

是□ 否□ 合理缺项□

配备与其开展的核医学项目相适应的个人防护用品。

C

GBZ120-2006《临床核医学放射卫生防护标准》5.3、WS457-2014《医学与生物学实验室使用非密封放射性物质的放射卫生防护基本要求》6.4

是□ 否□ 合理缺项□

设备质控检测

★核医学操作设备在新安装或对关键部件维修、更换后由具有相应资质的检测机构进行验收检测合格后方能正式投入使用。

A

《放射诊疗管理规定》第二十条第一项、GB16361-2012《临床核医学的患者防护与质量控制规范》6.3.1.2

是□ 否□ 合理缺项□

核医学操作设备在正常运行状态下由具有资质的检测机构每年进行一次状态检测。

A

《放射诊疗管理规定》第二十条第一项、GB16361-2012《临床核医学的患者防护与质量控制规范》6.3.1.3

是□ 否□ 合理缺项□

核医学操作设备在投入使用后，按照有关标准或质量保证方案定期进行稳定性检测。所有检测均应详细记录。检测资料应妥善保管，存档备查。

B

《放射诊疗管理规定》第二十条第一项、GB16361-2012《临床核医学的患者防护与质量控制规范》6.3.1.3

是□ 否□ 合理缺项□

放射防护检测

定期对工作场所进行放射防护检测，保证辐射水平符合有关规定或标准。

B

《放射诊疗管理规定》第二十一条、GBZ120-2006《临床核医学放射卫生防护标准》3.3、WS457-2014《医学与生物学实验室使用非密封放射性物质的放射卫生防护基本要求》7.1

是□ 否□

做好对操作人员的监测，包括个人外照射监测、皮肤表面污染和首部污染监测；对有可能造成体内污染的特殊操作，必要时进行待积有效剂量估算。

C

GBZ120-2006《临床核医学放射卫生防护标准》3.3、WS457-2014《医学与生物学实验室使用非密封放射性物质的放射卫生防护基本要求》7.2

是□ 否□ 合理缺项□

实验操作结束后应当对场所表面进行放射性污染监测，人员、物品离开实验室时应对人员表面和物品进行放射性污染监测，如监测结果超过GB18871所规定的控制水平，应及时去污处理，直至符合该标准的要求。

C

GBZ120-2006《临床核医学放射卫生防护标准》3.3、WS457-2014《医学与生物学实验室使用非密封放射性物质的放射卫生防护基本要求》7.3

是□ 否□ 合理缺项□

操作中的安全防护

操作放射性同位素的工作人员应正确穿戴与使用个人防护用品。

C

GBZ120-2006《临床核医学放射卫生防护标准》5.3、WS457-2014《医学与生物学实验室使用非密封放射性物质的放射卫生防护基本要求》6.4

是□ 否□ 合理缺项□

装有放射性药物的给药注射器应有适当屏蔽。难以屏蔽时应注意控制操作时间。

C

GBZ120-2006《临床核医学放射卫生防护标准》5.2

是□ 否□ 合理缺项□

伴有强γ外照射的操作，应注重提高操作熟练程度，合理使用时间防护、距离防护和屏蔽防护；伴有强β外照射的操作，还应注意晶状体与皮肤的防护。

C

WS457-2014《医学与生物学实验室使用非密封放射性物质的放射卫生防护基本要求》6.6

是□ 否□ 合理缺项□

液态放射性物质的操作，应在铺有吸水纸的塑料或不锈钢等易去污的台面上或搪瓷盘内进行。

C

GBZ120-2006《临床核医学放射卫生防护标准》5.3、WS457-2014《医学与生物学实验室使用非密封放射性物质的放射卫生防护基本要求》6.7

是□ 否□ 合理缺项□

不应裸手直接进行非密封放射性物质操作和去除放射性污染操作。

C

WS457-2014《医学与生物学实验室使用非密封放射性物质的放射卫生防护基本要求》6.8

是□ 否□

操作放射性碘化物等挥发性或放射性气体应在通风橱内进行。

C

GBZ120-2006《临床核医学放射卫生防护标准》5.4

是□ 否□ 合理缺项□

在放射性工作场所不得进食、饮水、吸烟，也不能进行无关工作及存放无关物品。

C

GBZ120-2006《临床核医学放射卫生防护标准》5.5

是□ 否□

实施放射性给药时，因患者病情需要其他人员陪检时，应当对陪检者采取防护措施

C

《放射诊疗管理规定》第二十六条第五项

是□ 否□ 合理缺项□

不得将未经污染监测或污染监测超过GB18871表面污染控制水平的任何物品带出控制区。

C

WS457-2014《医学与生物学实验室使用非密封放射性物质的放射卫生防护基本要求》7.4

是□ 否□

质量保证与患者防护

有与开展的核医学诊疗项目相适应的质量保证方案。

A

《放射诊疗管理规定》第二十四条、DB31/T950-2015《医疗机构放射卫生防护体系管理规范》7.4

是□ 否□

在临床核医学诊疗实施前，执业医师及相关人员有责任将可能的风险以口头或书面形式告知患者或其家属。

B

GB16361-2012《临床核医学的患者防护与质量控制规范》4.2.4

是□ 否□ 合理缺项□

用放射性药物诊断时，应参考有关医疗照射指导水平，采用能达到预期诊断目的所需要的最低放射性核素使用量。并注意查阅以往的患者检查资料，避免不必要的重复检查。

B

GB16361-2012《临床核医学的患者防护与质量控制规范》5.1.4

是□ 否□ 合理缺项□

应使用放射性活度计测量放射性药物放射性，以确保注射器或瓶中放射性药物所给活度的准确性。

A

GB16361-2012《临床核医学的患者防护与质量控制规范》6.2.2.4

是□ 否□ 合理缺项□

应确保给每例患者施用的放射性药物的活度与处方量一致，并在服药时记录。

A

GB16361-2012《临床核医学的患者防护与质量控制规范》5.2.5.1

是□ 否□ 合理缺项□

接受了131I治疗的患者，其体内放射性活度降低至400MBq之前不得出院。

B

GBZ120-2006《临床核医学放射卫生防护标准》6.7、GB16361-2012《临床核医学的患者防护与质量控制规范》5.4.4

是□ 否□ 合理缺项□

对女性患者是否怀孕进行询问、检查、评估。对哺乳和怀孕妇女施用诊断性放射性药物，应特别注意进行正当性判断。除非是挽救生命的情况，孕妇不应接受,放射性药物的治疗。

B

GB16361-2012《临床核医学的患者防护与质量控制规范》5.1.5,5.1.6，5.1.7

是□ 否□ 合理缺项□

应对已施用放射性药物的患者提供书面或口头的指导，以便有效地限制其护理人员、家庭成员和公众所受的照射。

C

GB16361-2012《临床核医学的患者防护与质量控制规范》5.2.2.2,5.2.3.1

是□ 否□ 合理缺项□

放射源安全管理

放射性同位素按规定进行领用登记，相关记录齐全。

A

《放射诊疗管理规定》第二十一条第三款

是□ 否□

放射性同位素储存场所有专人负责，有登记和检查制度。

B

《放射诊疗管理规定》第二十一条第三款

是□ 否□

放射性同位素不与易燃、易爆、腐蚀性物品同库储存，储存场所采取有效防盗防泄漏措施。

B

《放射诊疗管理规定》第二十一条第二款

是□ 否□

放射性废物处理

应备有收集放射性废物的容器，容器上应有电离辐射标志。

B

《放射诊疗管理规定》第十条第一项

是□ 否□ 合理缺项□

放射性废物应按长半衰期和短半衰期分别收集，并给与适当屏蔽。

B

GB18871-2002《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》8.5.3

是□ 否□ 合理缺项□

固体废物如污染的针头、注射器和破碎的玻璃器皿等应贮于不泄漏、较牢固并有合适屏蔽的容器内。

B

GBZ133-2002《医用放射性废物管理卫生防护标准》6.2.3

是□ 否□ 合理缺项□

使用过的放射性药物注射器、绷带和敷料，应作污染物处理或作放射性废物处理。

B

GBZ120-2006《临床核医学放射卫生防护标准》6.6

是□ 否□ 合理缺项□

放射性废物应及时按国家有关规定进行处理。

B

《放射诊疗管理规定》第三十条

是□ 否□ 合理缺项□

粒籽源永久性植入

安全防护

配备粒籽源活度测量活度计（如井型电离室）以及探测光子能量下线低于20keV的辐射防护监测仪。

C

GBZ178-2017《粒籽源永久性植入治疗放射防护要求》3.1

是□ 否□ 合理缺项□

工作场所应配备铅衣、铅手套、铅玻璃眼镜、铅围脖、铅三角裤或三角巾等防护用品，每种应不少于2件。

B

GBZ178-2017《粒籽源永久性植入治疗放射防护要求》3.6

是□ 否□ 合理缺项□

待用的粒籽源应装入屏蔽容器内

(当容器密闭达到最大装载量时，容器表面的辐射水平应低于20μSv/h)，并存放专用房间。

A

GBZ178-2014《粒籽源永久性植入治疗放射防护要求》4.1

是□ 否□ 合理缺项□

应建立籽粒源出入库登记制度，

详细记录从容器中取出粒籽源编号、日期时间、源名称、入库活度/数量、送货人、接收人、出库活度/数量、去往场所、出库经手人、接收人等。

A

GBZ178-2017《粒籽源永久性植入治疗放射防护要求》4.2

是□ 否□ 合理缺项□

应定期检查粒籽源实际库存数量及贮存场所，对库存中的粒籽源应标明其用途。

C

GBZ178-2017《粒籽源永久性植入治疗放射防护要求》4.3

是□ 否□ 合理缺项□

操作人员应站在屏风后分装粒籽源，屏风上方应有1mmPb的铅玻璃

C

GBZ178-2017《粒籽源永久性植入治疗放射防护要求》5.1

是□ 否□ 合理缺项□

操作前要穿戴好防护用品。主要操作人员应穿铅防护衣，戴铅手套、铅玻璃眼镜、铅围脖等。防护衣厚度不应小于0.25mm铅当量。对性腺敏感器官，可考虑穿含0.5mm铅当量防护的三角裤或三角巾。

B

GBZ178-2017《粒籽源永久性植入治疗放射防护要求》5.2

是□ 否□ 合理缺项□

粒籽源分装操作室台面和地面应无渗漏易于清洗，分装应在铺有吸水纸的托盘内完成。分装过程中使用长柄镊子(30cm)，轻拿轻放，避免损伤或刺破粒籽源，禁止直接用手拿取粒籽源。

C

GBZ178-2017《粒籽源永久性植入治疗放射防护要求》5.3

是□ 否□ 合理缺项□

拿取粒籽源应使用长柄器具（如镊子），尽可能增加粒籽源与操作人员之间的距离。在整个工作期间，应快速完成必要的操作程序，所有无关人员尽可能远离放射源。

C

GBZ178-2017《粒籽源永久性植入治疗放射防护要求》5.5

是□ 否□ 合理缺项□

植入粒籽源术后的患者，应当在植入部位对应的体表进行适当的辐射屏蔽。

B

GBZ178-2017《粒籽源永久性植入治疗放射防护要求》7.1

是□ 否□ 合理缺项□

植入粒籽源患者床边1.5m处或单人病房应划为临时控制区。控制区入口处应有电离辐射警示标志，除医护人员外，其他无关人员不得入内。医护人员查房，家属成员如需长时间陪护应与患者保持 1m以上的距离。

C

GBZ178-2017《粒籽源永久性植入治疗放射防护要求》7.2

是□ 否□ 合理缺项□

植入粒籽源患者，住院期间需要在医院其他科室检查或治疗时，为了保证公众的辐射安全，负责治疗科室应告知患者穿戴防护用品。

C

GBZ178-2017《粒籽源永久性植入治疗放射防护要求》7.4

是□ 否□ 合理缺项□

临时控制区内，任何物品在搬离病房之前应进行监测，被污染物品按放射性废物处理。

C

GBZ178-2017《粒籽源永久性植入治疗放射防护要求》7.7

是□ 否□ 合理缺项□

按照GBZ178-2017的要求对接受植入粒籽源治疗的住院患者进行管理。

C

GBZ178-2017《粒籽源永久性植入治疗放射防护要求》7.3、7.5、7.6、7.8

是□ 否□ 合理缺项□

质量控制检测

配备治疗计划系统。

B

GBZ178-2017《粒籽源永久性植入治疗放射防护要求》3.2

是□ 否□ 合理缺项□

粒籽源分装前，用粒籽源活度测量仪器（如井型电离室）测量同批次粒籽源活度，粒籽源使用当天，对出厂源活度进行衰变校正。

C

GBZ178-2017《粒籽源永久性植入治疗放射防护要求》9.1

是□ 否□ 合理缺项□

对植入治疗的粒籽源，植入前应至少抽取10%（至少不能少于3颗）或全部（植入数≤5颗）进行源活度的质量控制检测

C

GBZ178-2017《粒籽源永久性植入治疗放射防护要求》9.2

是□ 否□ 合理缺项□

治疗医师根据治疗计划报告，确定所需粒籽源总活度及所需粒籽源个数。

B

GBZ178-2017《粒籽源永久性植入治疗放射防护要求》6.1

是□ 否□ 合理缺项□

粒籽源植入后应尽快对靶区正、侧位进行X射线拍片，确认植入的粒籽源的个数。

C

GBZ178-2017《粒籽源永久性植入治疗放射防护要求》6.3

是□ 否□ 合理缺项□

对植入治疗的粒籽源

，植入前应至少抽取10%（至少不能少于3颗）或全部（植入数≤5颗）进行源活度的质量控制检测。。

C

GBZ178-2017《粒籽源永久性植入治疗放射防护要求》9.2

是□ 否□ 合理缺项□

粒籽源活度测量仪器（如井型电离室）应定期校准。

C

GBZ178-2017《粒籽源永久性植入治疗放射防护要求》9.3

是□ 否□ 合理缺项□

满分分值： 124              合理缺项后满分分值:              评估得分：                 标化后得分（最终得分）：

填表说明：   
 1、本表指标共51项，其中A类指标16项，B类指标19项，C类指标26项。A对应分值3分，B对应2分，C对应1分。
 2、本表供监督员对医疗机构进行综合监督评价用。
 3、本表也可供医疗机构日常自查。每家医疗机构根据自身实际开展项目计算得分，可合理缺项，每张表格最终得分应标化处理。
 4、标化公式：标化后得分=评估得分/合理缺项后满分分值*100。

5、标注为“★”的指标为关键指标，有一项不合格的，标化得分均评为＜60分。

第四部分：介入放射学项目

机构名称               地址                        法定代表人              联系人              联系电话                                               

一级指标

二级指标

三级指标（明细）

指标分类

评价依据

检查结果

不合格情况说明

得分

介入放射学

人员资质

有大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的放射影像医师。

A

《放射诊疗管理规定》第七条第三项

是□ 否□

有放射影像技师。

A

《放射诊疗管理规定》第七条第三项

是□ 否□

有相关内、外等相关科室的专业技术人员。

A

《放射诊疗管理规定》第七条第三项

是□ 否□

个人防护用品

★配备介入放射工作人员防护用品。包括防护屏风，个人穿戴的防护衣、防护眼镜、防护头盔等；

A

《放射诊疗管理规定》第九条第三项、GBZ 130-2013《医用X射线诊断放射防护要求》5.9

是□ 否□

按照标准要求配备受检者个人防护用品和辅助防护设施。

B

《放射诊疗管理规定》第九条第三项、GBZ 130-2013《医用X射线诊断放射防护要求》5.9

是□ 否□

应为不同年龄儿童的不同检查，配备有保护相应组织和器官的防护用品，防护用品和辅助防护设施的铅当量应不低于0.5mmPb。

B

GBZ 130-2013《医用X射线诊断放射防护要求》5.9

是□ 否□ 合理缺项□

个人防护用品和辅助防护设施的品质、规格、等应符合标准要求。

C

GBZ176-2006《医用诊断X射线个人防护用品标准》

是□ 否□

使用中的个人防护材料及用品每年应至少自行检查2次，防止因老化、断裂或损伤而降低防护质量。

C

GBZ176-2006《医用诊断X射线个人防护用品标准》13.2

是□ 否□

医用诊断X射线个人防护材料及用品的正常使用年限为5年，经检查并符合防护要求时可延至6年。

C

GBZ176-2006《医用诊断X射线个人防护用品标准》13.3

是□ 否□

警示标志

按照标准的要求分为控制区、监督区，在控制区进出口及其他适当位置设有电离辐射警告标志和工作指示灯。

A

《放射诊疗管理规定》第十条第四项

是□ 否□

工作场所的入口处，设有电离辐射警告标志和工作指示灯。

A

《放射诊疗管理规定》第十条第三项

是□ 否□

检测与评价

★新安装、维修或更换重要部件后的介入放射学设备，应当经省级以上卫生行政部门资质认证的检测机构对其进行检测，合格后方可启用。

A

《放射诊疗管理规定》第二十条第一项

是□ 否□ 合理缺项□

★介入放射学设备应由有资质的放射卫生技术服务机构每年进行状态检测。

A

《放射诊疗管理规定》第二十条第二项

是□ 否□ 合理缺项□

介入放射学设备在使用过程中，医疗机构应按照相关标准要求定期进行稳定性检测。

C

《放射诊疗管理规定》第二十条第三项

是□ 否□ 合理缺项□

介入放射学工作场所有放射卫生技术服务机构出具的年度检测报告。

B

《放射诊疗管理规定》第二十一条第一款、DB31/462-2009《医用X射线诊断机房卫生防护与检测评价规范》6.5

是□ 否□

质量控制

有介入放射学诊疗质量保证方案。

A

《放射诊疗管理规定》第二十四条、DB31/T950-2015《医疗机构放射卫生防护体系管理规范》7.3

是□ 否□

按介入放射诊疗工作流程开展诊疗活动。

C

《放射诊疗管理规定》第二十四条、DB31/T950-2015《医疗机构放射卫生防护体系管理规范》7.3

是□ 否□

应认真选择并综合考虑下列各种因素，以使患者所受到的照射与临床诊疗的目的相一致下的最低剂量：被检查的部位、每次检查时观察的次数和范围、图像接收器的类型、管电压和管电流等参数、动态成像中的贮存技术、图像处理等。

C

GBZ179-2006《医疗照射放射防护的基本要求》6.1、DB31/T950-2015《医疗机构放射卫生防护体系管理规范》7.3

是□ 否□

介入放射学设备应具有可准确记录受照者受照剂量的装置，并尽可能将每次诊疗后患者受照剂量记录在病例中。

C

GBZ 130-2013《医用X射线诊断放射防护要求》6.7.1

是□ 否□

介入诊断报告的签发流程和人员资质符合质量保证方案要求。

C

《放射诊疗管理规定》第二十四条、DB31/T950-2015《医疗机构放射卫生防护体系管理规范》7.3

是□ 否□

按质量保证方案的要求开展纠正行动、追踪和结果评价。

C

《放射诊疗管理规定》第二十四条、DB31/T950-2015《医疗机构放射卫生防护体系管理规范》7.3

是□ 否□

医疗照射防护

严格控制介入放射学适应证，重视辐射防护正当性。

B

GBZ179-2006《医疗照射放射防护的基本要求》5.1

是□ 否□

做好术前会诊、谈话及患者知情同意签署。

C

《放射诊疗管理规定》第二十五条

是□ 否□

按照标准要求对患者入射体表剂量率指导水平进行患者剂量控制。

C

GBZ179-2006《医疗照射放射防护的基本要求》6.4.1

是□ 否□

对患者邻近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护。

B

《放射诊疗管理规定》第二十五条

是□ 否□

工作人员防护

除存在临床不可接受的情况外，图像采集时工作人员应尽量不在机房内停留。

C

GBZ 130-2013《医用X射线诊断放射防护要求》6.7.3

是□ 否□

介入放射工作人员从事介入放射学工作时，按工作性质和接触射线的方式使用防护屏蔽和个人防护用品。

C

《放射诊疗管理规定》第九条第三项

是□ 否□

满分分值：50             合理缺项后满分分值:           评估得分：          标化后得分（最终得分）：

填表说明：   
 1、本表指标共27项，其中A类指标9项，B类指标5项，C类指标13项。A对应分值3分，B对应2分，C对应1分。
 2、本表供监督员对医疗机构进行综合监督评价用。
 3、本表也可供医疗机构日常自查。每家医疗机构根据自身实际开展项目计算得分，可合理缺项，每张表格最终得分应标化处理。
 4、标化公式：标化后得分=评估得分/合理缺项后满分分值*100。

5、标注为“★”的指标为关键指标，有一项不合格的，标化得分均评为＜60分。

机构名称                      地址                        法定代表人                联系人               联系电话                

一级指标

二级指标

三级指标（明细）

指标分类

评价依据

检查结果

不合格情况说明

得分

X射线影像诊断

人员资质

有专业的放射影像医师（牙科摄片为经过专项培训的口腔类执业医师）

A

《放射诊疗管理规定》第七条第四项、《上海市放射诊疗许可证发放管理暂行办法》第五条第四项

是□ 否□

个人防护用品

配备放射工作人员防护用品（同室操作）。

B

《放射诊疗管理规定》第九条第三项、GBZ 130-2013《医用X射线诊断放射防护要求》5.9

是□ 否□

按照标准要求配备受检者个人防护用品和辅助防护设施。

B

《放射诊疗管理规定》第九条第三项、GBZ 130-2013《医用X射线诊断放射防护要求》5.9

是□ 否□

应为不同年龄儿童的不同检查，配备有保护相应组织和器官的防护用品，防护用品和辅助防护设施的铅当量应不低于0.5mmPb。

B

GBZ 130-2013《医用X射线诊断放射防护要求》5.9

是□ 否□ 合理缺项□

个人防护用品和辅助防护设施的品质、规格、等应符合标准要求。

C

GBZ176-2006《医用诊断X射线个人防护用品标准》

是□ 否□

使用中的个人防护材料及用品每年应至少自行检查2次，防止因老化、断裂或损伤而降低防护质量。

C

GBZ176-2006《医用诊断X射线个人防护用品标准》13.2

是□ 否□

医用诊断X射线个人防护材料及用品的正常使用年限为5年，经检查并符合防护要求时可延至6年。

C

GBZ176-2006《医用诊断X射线个人防护用品标准》13.3

是□ 否□

警示标志

按照标准的要求分为控制区、监督区，在控制区进出口及其他适当位置设有电离辐射警告标志和工作指示灯。

A

《放射诊疗管理规定》第十条第四项

是□ 否□

工作场所的入口处，设有电离辐射警告标志和工作指示灯。

A

《放射诊疗管理规定》第十条第三项

是□ 否□

检测与评价

★新安装、维修或更换重要部件后的X射线影像诊断设备，应当经省级以上卫生行政部门资质认证的检测机构对其进行检测，合格后方可启用。

A

《放射诊疗管理规定》第二十条第一项

是□ 否□ 合理缺项□

★X射线影像诊断设备应由有资质的放射卫生技术服务机构每年进行状态检测。

A

《放射诊疗管理规定》第二十条第二项

是□ 否□ 合理缺项□

X射线影像诊断设备在使用过程中，医疗机构应按照相关标准要求定期进行稳定性检测。

C

《放射诊疗管理规定》第二十条第三项

是□ 否□ 合理缺项□

X射线影像诊断工作场所有放射卫生技术服务机构出具的年度检测报告。

B

《放射诊疗管理规定》第二十一条第一款、DB31/462-2009《医用X射线诊断机房卫生防护与检测评价规范》6.5

是□ 否□

质量控制

有X射线影像诊断质量保证方案。

A

《放射诊疗管理规定》第二十四条、DB31/T950-2015《医疗机构放射卫生防护体系管理规范》7.2

是□ 否□

根据医疗照射最优化原则，建立放射学诊断程序的运行参数规程，操作时严格按照参数规程选择各种操作参数（例如管电压、管电流与时间或它们的乘积）。

C

GBZ179-2006《医疗照射放射防护的基本要求》6.2.1                                                                                                                                                                                      

是□ 否□

 在进行X射线检查时，技术人员应按所需的投照部位调节照射野，使有用线束限制在临床实际需要的范围内，并与成像器件相匹配。

C

GBZ179-2006《医疗照射放射防护的基本要求》6.2.1                                                                                                                                                                                      

是□ 否□

在实施Ｘ射线检查时，应对患者（受检者）进行全程监控，防止发生意外情况。

C

DB31/T950-2015《医疗机构放射卫生防护体系管理规范》7.2

是□ 否□

执行X射线影像诊断综合读片制度，及时对漏诊、误诊病例进行修正，分析、查找原因，总结经验教训。

C

DB31/T950-2015《医疗机构放射卫生防护体系管理规范》7.2

是□ 否□ 合理缺项□

执行疑难病例集体读片和讨论制度，必要时邀请临床科室或其他医技科室人员参加，广泛听取各种意见，相互参考，以求做出更准确的诊断。

C

DB31/T950-2015《医疗机构放射卫生防护体系管理规范》7.2

是□ 否□ 合理缺项□

建立影像质量评价制度。每月抽取一定比例的影像诊断片进行影像质量评价。

C

DB31/T950-2015《医疗机构放射卫生防护体系管理规范》7.2

是□ 否□ 合理缺项□

建立诊断报告评价制度。每月抽取一定比例的诊断报告，对报告书写格式、内容的完整性和正确性进行评价。

C

DB31/T950-2015《医疗机构放射卫生防护体系管理规范》7.2

是□ 否□ 合理缺项□

建立影像诊断随访制度。对X射线检查的手术病人进行手术病理随访，对放射诊断的定位和定性诊断情况进行分析，听取临床医生的意见和建议，及时整改。

C

DB31/T950-2015《医疗机构放射卫生防护体系管理规范》7.2

是□ 否□ 合理缺项□

医疗照射防护

开具检查单的执业医师应正确合理地使用X射线影像诊断技术，掌握好适应证，避免不必要的重复检查。坚持医疗照射的正当性原则。

B

GB16348-2010《医用X射线诊断受检者放射卫生防护标准》5.1

是□ 否□

对邻近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护。注意对受检者的非投照部位进行屏蔽防护，避免非检查部位受到有用线束的照射，以减少眼晶体、甲状腺、乳腺、活性骨髓、卵巢等放射敏感器官的受照剂量。

B

《放射诊疗管理规定》第二十五条、GB16348-2010《医用X射线诊断受检者放射卫生防护标准》6.6

是□ 否□

对儿童进行X射线检查时，应注意对其非检查部位的防护，特别应加强对性腺、眼晶体及儿童骨骺等屏蔽防护。

B

《放射诊疗管理规定》第二十五条、GB16348-2010《医用X射线诊断受检者放射卫生防护标准》7.5.1

是□ 否□ 合理缺项□

当受检者或患者需携扶时，应对携扶者采取必要的防护措施。

C

《放射诊疗管理规定》第二十六条第五项

是□ 否□ 合理缺项□

对育龄妇女进行腹部或骨盆部位的X射线检查时，应首先问明是否已经怀孕并了解月经情况。检查宜限制在月经来潮后的10d内进行。对月经过期的妇女，除确有证据表明没有怀孕的以外，均应当作孕妇看待。

C

GB16348-2010《医用X射线诊断受检者放射卫生防护标准》8.1

是□ 否□ 合理缺项□

严格限制对育龄妇女进行X射线普查（如X射线透环、乳腺X射线检查）。在实施普查前应认真论证普查的必要性，要制定普查的质量保证计划和对普查用X射线设备质量控制措施提出要求。

C

GB16348-2010《医用X射线诊断受检者放射卫生防护标准》8.2

是□ 否□ 合理缺项□

对孕妇的X射线检查应向受检者说明可能的危害，在受检者本人知情同意并本人或直系亲属签字后才可实施此类检查。

C

GB16348-2010《医用X射线诊断受检者放射卫生防护标准》9.1

是□ 否□ 合理缺项□

严格控制对孕妇进行腹部X射线检查，以减少胚胎、胎儿的受照危害。孕妇分娩前，不应进行常规的胸部X射线检查。妇女怀孕期间不宜进行乳腺X射线检查。

C

GB16348-2010《医用X射线诊断受检者放射卫生防护标准》9.2,9.4

是□ 否□ 合理缺项□

妇女妊娠早期，特别是在妊娠8周-15周时，非急需不应实施腹部尤其是骨盆部位的X射线检查。原则上不对孕妇进行X射线骨盆测量检查，如确实需要也应限制在妊娠末三个月内进行，并在医嘱单上记录申请此项检查的特殊理由，经有资格的放射科专家认同后方可实施。

C

GB16348-2010《医用X射线诊断受检者放射卫生防护标准》9.3

是□ 否□ 合理缺项□

患者和受检者不应在机房内候诊；非特殊情况，检查过程中陪检者不应滞留在机房内。

A

《放射诊疗管理规定》第二十六条第五项

是□ 否□

移动设备使用与管理

曝光时，工作人员应做好自我防护，合理选择站立位置，并保证曝光时能观察到患者和受检者的姿态。

C

GBZ 130-2013《医用X射线诊断放射防护要求》6.6.3

是□ 否□ 合理缺项□

在无法使用固定设备且确需进行X射线检查时才允许使用移动设备。

C

GBZ 130-2013《医用X射线诊断放射防护要求》6.6.1

是□ 否□ 合理缺项□

使用移动式设备在病房内作X射线检查时，应对毗邻床位（2m范围内）患者采取防护防护措施，不应将有用线束朝向其他患者。

C

GBZ 130-2013《医用X射线诊断放射防护要求》6.6.2

是□ 否□ 合理缺项□

移动式和携带式X射线设备不应作为常规检查设备。

C

GBZ 130-2013《医用X射线诊断放射防护要求》6.6.4

是□ 否□ 合理缺项□

车载式医用X射线诊断系统的放射防护要求

车载式医用X射线诊断系统一般应在巡回体检或医学应急时使用，不应作为固定场所的常规X射线诊断设备。

B

GBZ 264-2015 车载式医用 X 射线诊断系统的放射防护要求4.1

是□ 否□ 合理缺项□

车载式医用X射线诊断系统车内应根据需求配备必要的受检者防护用品（铅橡胶性腺防护围裙或方巾、铅橡胶颈套、铅橡胶帽子等）或辅助防护设施（可调节防护窗口的立位防护屏；固定特殊受检者体位的各种设备）

B

GBZ 264-2015 车载式医用 X 射线诊断系统的放射防护要求6.1.6

是□ 否□ 合理缺项□

车载式医用X射线诊断系统机房的门外应有电离辐射警告标志、警示说明、醒目的工作状态指示灯；

A

GBZ 264-2015 车载式医用 X 射线诊断系统的放射防护要求6.1.7

是□ 否□ 合理缺项□

车载机房门应有闭门装置，且工作指示灯与机房门能有效联动。

B

GBZ 264-2015 车载式医用 X 射线诊断系统的放射防护要求6.1.7

是□ 否□ 合理缺项□

对受检者实施照射时,与诊疗无关的其他人员不应在车载机房内或临时控制区内停留。

C

GBZ 264-2015 车载式医用 X 射线诊断系统的放射防护要求8.2

是□ 否□ 合理缺项□

满分分值：67            合理缺项后满分分值:              评估得分：                 标化后得分（最终得分）：

填表说明：   
 1、本表指标共41项，其中A类指标8项，B类指标10项，C类指标23项。A对应分值3分，B对应2分，C对应1分。
 2、本表供监督员对医疗机构进行综合监督评价用。
 3、本表也可供医疗机构日常自查。每家医疗机构根据自身实际开展项目计算得分，可合理缺项，每张表格最终得分应标化处理。
 4、标化公式：标化后得分=评估得分/合理缺项后满分分值*100。

5、标注为“★”的指标为关键指标，有一项不合格的，标化得分均评为＜60分。

检查评估单位（家）

合格单位（家）

待改进单位（家）

重点监督单位（家）

共性要求

＞85分

60-85分

＜60分

放射治疗

＞85分

60-85分

＜60分

核医学

＞85分

60-85分

＜60分

介入放射学

＞85分

60-85分

＜60分

X射线影像诊断

＞85分

60-85分

＜60分