各村、居委、企事业单位，镇机关各办公室、中心：

为进一步适应农村合作医疗保险制度改革，完善社会保障机制，巩固和发展外冈镇农村医疗保险制度，保障农村居民基本医疗需求，提高农民抵御疾病的抗风险能力，根据沪府办[2008]55号和嘉府发[2011]60号文件精神，结合外冈镇实际情况，对2012年的农村居民医疗保险制度提出如下实施意见：

全面落实医改精神，建设政策统一、区域均衡、筹资稳定、保障适度、管理规范、服务便捷、可持续发展的新农合制度，确实保障参合农民享有基本医疗。

实行“政府领导，合管会主管，村（居）委会和企事业单位协助管理、社区卫生服务中心抓业务管理”的合作医疗管理体制。

1、镇合作医疗管理委员会是主管部门，负有对全镇农村合作医疗政策的制定、修订和对合作医疗基金监督的职能。

2、镇合作医疗管理委员会在社区事务受理服务中心下设合作医疗办公室，负有对全镇农村合作医疗基金的收缴、管理、医疗费报销职能。

3、村（居）委和企事业单位也要建立合作医疗领导小组，落实专人做好合作医疗的宣传发动、负责参加合作医疗人员的统计和合作医疗基金的收缴、医药费报销等工作。

（1）组织收缴好以单位投保的个人投保基金，编制好投保花名册，一式叁份，一份交镇合管办，一份交给区初保办，一份留存本单位。

（2）做好花名册年初参合人员身份审核工作，以村（居）委、企事业为单位，在医保网上进行审核。

（3）按时缴纳集体统筹金。

（4）接受上级医疗保险管理工作的各项检查。

4、镇社区卫生服务中心按照镇村一体化管理的要求，抓好合作医疗制度的完善和管理，统一负责村卫生室、乡村医生的业务指导、日常检查、考核、奖罚、协调等职能。

1、凡属外冈镇户籍人口，不享受任何政府举办的医疗保障的农村居民，以户为单位参加农村合作医疗保险。

2、本镇农业户籍人员的外省市配偶（非农业户籍人员的外省市配偶除外），户口尚未迁入本镇的，以结婚登记日期为准，可以参加农村居民医疗保险。

3、镇保封存人员，为农业户籍者可以参加农村居民医疗保险。本镇户籍的镇保人员只参加门急诊统筹，不参加住院报销，用医保卡支付的发票不予办理。

4、企事业单位中途下岗职工中农业户籍者，自退工之日起，凭户口本、退工单、社保卡等有效证件，由村（居）委到外冈镇社区事务受理服务中心合作医疗窗口申请参合，经审核通过，补交个人、集体缴费部分，一个月后可以享受医疗补偿待遇，如未及时办理手续而发生的医药费由自已负担。

基金由外冈镇政府、村（居）委和企事业单位、个人三部分组成。

1、个人部分出资标准：凡参加新农合的人员，个人缴费标准核定为每人每年300元。资金由各村（居）委、企事业单位负责筹集上缴。

2、集体部分出资标准：村（居）委按每人50元的标准和实际参加人数交集体部分；企事业单位按每人250元的标准和实际参加人数交集体部分。

3、财政扶持基金：每年根据嘉定区人民政府关于合作医疗的有关文件匹配资金，并及时划拨。

 4、政策对象减免：70周岁以上农民参加合作医疗，减免个人缴费部分，集体部份由村（居）委和所在单位负责筹集上缴。

5、中途参保人员，须先到各村（居）委报名参保，由合管办窗口进行审核，符合参保条件的，补缴新型农村合作医疗全年基金（个人资金300元和集体资金50元）后，由各村（居）委在5天内将基金上缴合管办农村合作医疗窗口，收到缴费之日起，一个月后参合人员方可享受合作医疗规定的医疗保障待遇（领取失业金期间不享受合作医疗）。

6、如遇招工、招生、服役、婚嫁迁出、死亡等，年内不退还基金；中途征地出劳者，自农转居之日起不再享受农村医保待遇，根据有关文件实行相应的医疗保险制度，并年内不退还基金。

7、2月29日前，各单位完成当年度参合工作。

1、农村医保基金由外冈镇合管会统一筹集，统一管理，专款专用。严禁任何单位或个人借支、挪用和不合理的补偿。

2、严格掌握基金的审批，基金使用实行镇一级核算，单独列账、专款专用，并按照规定接受镇财政、审计部门的监督，做到账、册、现金三统一。

3、遵循财经纪律和财务制度，及时完成会计报表和各类表格，每月按时上报合管会和财政部门。

4、继续实行农村居民医疗保险补偿情况公示制度，接受群众监督。

1、门诊

实际补偿300元 个人实际自负部分    高额医疗补偿段

医疗单位    报销比例（%）  

300

    医疗单位    报销比例（%）

社区卫生服务站 80      社区卫生服务站 80

社区卫生服务中心    70      社区卫生服务中心    70

区级    60      区级    60

市级    50      市级    50

2、住院及门诊大病

住院费用补偿不设自负段，按照医院等级实行梯度补偿，向社区卫生服务倾斜。

医疗单位    报销比例（%）

社区卫生服务中心    80

二级医院    75

三级医院    70

3、全区农村合作医疗门诊医疗费用实际补偿年封顶1万元，住院及门诊大病医疗费用实际补偿年封顶9万元。

4、凡符合条件参加农村医保的镇保人员只报门急诊，不包括门诊大病，实际医药费可报额年封顶1万元。

注：以上药费指医保可报部分

可报销的项目范围按城保可报范围执行。不予报销项目有工伤、交通事故、非法坠胎、打伤致病、吸毒、自杀自残、酒后事故、非法活动致病、计划外生育致病、不遵守食品卫生法所引起的食物中毒、自购药品、未婚先孕、计划生育外接生费、人流费、未经转诊而私自外出治疗的医药费及医疗规定不予报销项目的费用。

1、自2012年1月1日起，所有参保人员就医时，应及时告知就诊医院，本人参加了嘉定区农村医保，请医院提供表明“城镇医保可报项目范围”的医药费发票及明细。对于未能按上述要求的医药费发票原件及明细的参加人员，合作医疗基金将不予支付。

2、在区内二级公立定点医院住院及门诊大病治疗的，到镇合作医疗办公室登记。在区外三级公立定点医院住院及门诊大病治疗的，到区合作医疗经办部门登记。以下是可报销医院：二级医院（区级）：嘉定区中心医院、中医医院、妇保院、安亭医院、南翔医院、精神卫生中心、嘉定区牙防所；三级医院（市级）：仁济医院、第一人民医院、第六人民医院、第九人民医院、第十人民医院、儿童医院、复旦大学医学院附属儿科医院、复旦大学医学院附属妇产科医院、上海市精神卫生中心、上海市第一妇婴保健院、上海市交通大学大学附属第三人民医院、中国福利会国际和平妇幼保健院、复旦大学医学院附属肿瘤医院、上海市肺科医院、上海市胸科医院、复旦大学医学院附属鼻喉科医院、长征医院、长海医院、东方肝胆医院、瑞金医院、曙光医院、中山医院、上海中医药大学附属龙华医院、上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院、华山医院、华东医院、同济医院、上海市中医医院、新华医院、上海市公共卫生临床中心；民营医院：上海远大心胸医院(二级)、新视界眼科医院(一级)，上述医院的分院或分部均不属定点医院。

3、报销时，必须携带本人社会保障卡、合作医疗就医记录册和医药费发票。住院、门诊大病报销必须带好医药费发票原件及复印件、出院小结、门诊大病病历及标明“城镇医保可报项目”的医药费明细。外伤骨折请村委会出具证明等相关病史资料。报销地址：外冈镇瞿门路518号社区事务受理服务中心合作医疗窗口。报销日期为每周二、周四全日，周一、周三、周五下午，双休日国定假期除外。当年度的医药费报销截止日期为下一年的一月十二日。

4、不符合参保对象已办理入合手续的，一经发现、查实，取消其报销资格，入合资金不退；如有报销退出已报资金，不退则取消该户所有成员当年合作医疗报销资格。

5、如社保卡未办理或遗失的人员请及时自行补办。

6、若当年度区级政策有变动，按上级精神执行。

1、本实施意见适用于外冈镇的各村（居）委、企事业单位。

2、本意见自二○一二年一月一日起实施，如上级部门有新规定，按上级规定执行。解释权属外冈镇合作医疗管理委员会。

 

 

上海市嘉定区外冈镇人民政府

二Ｏ一二年一月十八日