各单位：

经研究，同意批转镇劳动保障服务中心《2013年度南翔镇农村合作医疗保障实施办法》，希望按照要求，认真贯彻执行。

特此通知

附件：2013年度南翔镇农村合作医疗保障实施办法

嘉定区南翔镇人民政府

二Ｏ一二年十一月九日

2013年度南翔镇农村合作医疗保障实施办法

为了进一步完善我镇农村合作医疗制度，保障农民基本医疗需求，提高农村医疗保险的投保率和农民抗大病风险的能力,根据嘉府发（2011）60号《关于进一步完善新型农村合作医疗制度的实施意见》和嘉卫基卫（2012）4号《关于下发2013年嘉定区合作医疗筹资标准的通知》的文件精神，结合本镇实际，特制订本实施办法：

第一条 适用对象

（一）本镇农村户籍人口中的务农、无业、个体户人员，农保退休人员，农村婚嫁嫁入人员。

（二）土地换保障的镇保失业人员和镇保退休的人员，本人自愿要求参加的，经村民委员会批准后也可以参加合作医疗保险。同时签订知情协议，只可享受合作医疗门急诊补偿。

（三）企业里农业户籍中途退岗人员，自退工之日起，凭退工单，户口薄、社保卡到村委会申请参加合作医疗，经镇劳动保障服务中心审核通过后，补交个人和集体缴费部分，一月后可享受合作医疗补偿待遇。

下列人员不得参加合作医疗保险：

1、参加本市城镇职工基本医疗保险的人员；

2、参加征地养老保险的人员；

3、参加城镇居民保险的人员；

4、婴幼儿及在校学生。

第二条 管理部门

镇劳动保障服务中心是本镇农村合作医疗的主管部门。镇财政事务中心、镇社会事业发展办公室、镇社区卫生服务中心以及镇红十字会、镇残疾人联合会等按照各自职责，协同做好农村合作医疗的管理工作。

第三条 登记缴费

登记缴费期为11月1日至12月1日，参保人员按照年度缴费，每年1月1日至12月31日的医疗费用享受相应年度医保待遇，报销时间为每年1月1日至次年1月10日。

接受登记缴费的机构为各村社区卫生服务站。需持本人身份证、户口薄、社保卡等相关证件。

第四条 筹资标准

农村合作医疗基金由个人缴费、镇政府财政补贴、村民委员会补贴组成。

农村合作医疗的筹资标准按照区政府文件规定执行，镇人均筹资标准为558元。

其中：

（一）个人缴费250元；

（二）村民委员会为本村参保人员补贴200元；

（三）镇财政按农业人口人均补助158元。

第五条 资金来源

（一）2012年12月31日前镇保已退休人员、农保退休人员及农村户籍60周岁以上无任何保障人员的个人缴费部分和村委补贴部分由镇财政全额出资。

（二）务农、无业、个体户人员、农村婚嫁嫁入人员、土地换保障的镇保失业人员按合作医疗筹资标准，由个人、村委和财政共同出资。

第六条 基金管理 

农村合作医疗基金的管理，按照国家和本市社会保险基金管理的有关规定执行，纳入区农村合作医疗基金财政专户，实行统一管理，单独列帐，专款专用。

第七条 医保待遇

参保人员门急诊、住院（含急诊留院观察）符合本办法规定的医疗费用，由合作医疗基金按照以下比例补偿，其余部分由参保人员个人自负。

（一）门、急诊补偿标准：

1、补偿比例：

在本镇各村社区卫生服务站就诊的，补偿80%；在南翔镇社区卫生服务中心就诊的，补偿70%；在嘉定区内二级医院就诊的，补偿60%；在上海市三级医保定点医疗机构就诊的，补偿50%。

2、补偿额度：

门急诊医疗费用补偿运行模式为“基本医疗补偿段+个人自负段+高额医疗补偿段”。基本医疗补偿段为实际补偿300元，个人实际自负300元，然后进入高额医疗补偿段，封顶10000元（实际补偿和实际自负指的是按照医院级别补偿比例折算后的金额）。

（二）住院补偿：

住院费用补偿不设自负段，按照医院等级实行梯度补偿，向社区卫生服务倾斜。社区卫生服务中心补偿80%、二级医院补偿75%、三级医院补偿70%。尿毒症、肿瘤化疗、放疗、精神病人门诊医疗费用按住院标准补偿，住院及门诊大病费用实际补偿封顶为90000元。

第八条 镇保人员不予重复的待遇

（一）镇保人员参加合作医疗只可享受普通门急诊补偿，住院及门诊大病由镇保补偿。

（二）镇保人员医疗费用只可享受一次补偿，即已经由镇保补偿的医疗费用不再重复享受合作医疗补偿。

第九条 支付管理

农村合作医疗的诊疗项目、医疗服务设施和用药范围、支付标准等，参照本市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。

第十条 就诊管理

就诊必须持合作医疗就诊记录册，因病情需要必须到市三级医保定点医院住院治疗的参保人员，必须提前到本村社区卫生服务站办理登记手续（因急诊住院的在住院后补办手续）。

就诊指定医疗机构：

1、本镇各社区卫生服务站（村卫生室）。

2、嘉定区各社区卫生服务中心。

3、嘉定区所有公立二级医院：

嘉定区中心医院、嘉定区中医医院、嘉定区妇幼保健院、            嘉定区南翔医院、嘉定区安亭医院、嘉定区精神卫生中心、嘉定区牙防所。

4、本市公立三级医院：

上海第二医科大学附属仁济医院、上海市第一人民医院、上海市第六人民医院、上海市第二医科大学附属第九人民医院、上海市第十人民医院、上海市儿童医院、复旦大学医学院附属华山医院、上海市传染病医院、上海市精神卫生中心、上海市第一妇婴保健院、上海中医药大学附属曙光医院、复旦大学医学院附属肿瘤医院、上海市肺科医院、上海市胸科医院、第二军医大学附属长征医院、复旦大学医学院附属耳鼻喉科医院、第二军医大学附属长海医院、第二军医大学附属东方肝胆医院、复旦大学附属中山医院、中国福利会国际和平妇幼保健院、第二军医大学附属瑞金医院、复旦大学附属儿科医院、上海市华东医院、上海中医药大学附属龙华医院、同济大学附属同济医院、上海市中医医院、第二军医大学附属新华医院、上海市公共卫生中心、上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院、

上述医院的分院或分部均不属定点医院。

第十一条 不予支付的情形

参保人员有下列情形之一的，基金不予补偿：

（一）定点医院发票原件按规定报销，复印件、补打发票不予报销。

（二）不持合作医疗就诊记录册的，无病历的；

（三）在国外或者境外发生的医疗费用；

（四）在本市非定点医疗机构发生的医疗费用；

（五）不符合医保诊疗项目、医疗服务设施和用药范围、支付标准规定的医疗费用；

（六）因自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故、交通事故所发生的医疗费用，以及依法应当由第三方承担的医疗费用；

（七）本市规定的其他情形。

第十二条 禁止行为

任何单位和个人不得冒用、伪造、变造和出借就医凭证。

任何定点医疗机构和个人不得以伪造或者变造帐目、资料、门诊急诊处方、医疗费用单据等不正当手段结算或者报销医疗费用。

第十三条 免费服务

参加合作医疗的人员（凭参保卡）到所在社区卫生服务站就诊时免收门诊挂号费、医疗咨询费以及测量血压、计划生育指导、避孕药具发放等费用。为参保人员中的高血压患者免费提供指定的高血压药品。

第十四条 解释部门

本办法由镇农村合作医疗管理委员会负责解释。

第十五条 施行日期

本办法自2012年11月1日起执行。

南翔镇劳动保障服务中心

2012年11月1日