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上海市嘉定区江桥镇人民政府文件
关于完善江桥镇2015年农村合作医疗制度的实施意见
索 引 号: WF2323000-2014-001 主题分类: 街镇
发布机构: 江桥镇 发文日期: 2014-10-14
名 称: 关于完善江桥镇2015年农村合作医疗制度的实施意见
文 号: 嘉江府发〔2014〕16号 公开类型: 主动公开
公开属性: 全部公开 公开期限: 长期公开
各村（江丰社区、封杨社区）、企事业单位，机关各部门：
为进一步完善我镇合作医疗统筹保险制度，着力解决群众最关心、最直接、最迫切的就医难问题，根据市、区卫计委有关新农合市级统筹文件精神，结合我镇实际，提出如下实施意见：
一、调整镇合作医疗组织机构人员
为适应新时期农村合作医疗管理工作的实际需要，经研究，决定对原“江桥镇农村合作医疗管理委员会领导小组”进行调整，组长由副镇长钱伟勤兼任，副组长由汤莉莉、及金宝担任，成员为陈莉萍、毛永盛、严云超。领导小组下设办公室，毛永盛兼任办公室主任，办公室设专职干部和财会人员2名，具体处理办公室日常工作。各村（包括江丰社区、封杨社区）和相关单位要相应调整管理小组，完善制度，细化措施，做好合作医疗政策宣传和群众的引导工作。
二、合作医疗参加对象和缴费标准
（一）统筹对象
1、属本镇范围内农业户口及其农业户籍的外省市配偶 (包括江丰社区、封杨社区)中不享受上海市城镇职工基本医疗保险（城保）和小城镇职工基本医疗保险（镇保）、居保、大学生医保以及少儿医保等政府举办的社会医疗保险的人员，可向所在村或社区申请参加合作医疗。
2、2014年度选择参加新农合门诊统筹的镇保人员。参合对象以家庭为单位投保（家庭内同性质的人员均需参加，已参加其他基本医疗保障的除外），参加镇合作医疗只享受门诊可报待遇。
（二）缴费标准
个人缴费390元，村集体缴费100元/人。农村特困家庭、残疾人、年满70周岁以上、以及60～70周岁享受农村社会养老保险的低保农民，参加合作医疗的个人部分缴费分别由有关职能部门和镇政府负责解决。
（三）中途参合人员
1、户口尚未迁入本辖区的本区农业户籍的外省市农业户籍配偶，凭本年度所办结婚证及双方农村户籍证明，审核通过后方可参合。
2、当年中途下岗（农保退休）职工，本人为农业户籍，参合时需带好退工单（农保退休相关证明）、户口本、身份证等相关证件，审核通过后，方可参合。
3、中途参合人员，先到镇合作医疗窗口进行审核，符合参合条件，再到各村、居委报名参合，办理补缴全年基金，30天后参合人员方可享受新农合规定的医疗保障待遇（领取失业金期间不享受新型农村合作医疗保障待遇）。年内改变保障性质的，新农合账户予以冻结，保费不予退还。
（四）如发现不符合参保条件而重复参加了合作医疗，基金一律不退，责任自负。
三、合作医疗统筹缴费情况
1、缴费时限：2014年11月20日前，各村完成2015年参合工作，并将全年参合资金上缴镇合作医疗专用帐户。
2、参加者因招工、招生、服兵役、婚嫁外镇、等原因转变为其它医疗保险性质的不再享受合作医疗保障，年内不退还个人缴费。
四、就诊医院范围和转诊办法
（一）实行定点医院制
镇级：江桥镇金沙新城社区卫生服务中心、江桥镇社区卫生服务中心及其封浜分中心、各社区卫生服务站（村卫生室）。
区级：嘉定中心医院、嘉定中医院、嘉定妇保院、嘉定精神卫生中心、嘉定区牙防所、南翔医院、安亭医院、普陀区中心医院、上海新视界眼科医院。
市级：三级公立医院：仁济医院、仁济医院南院（闵行）、上海市第一人民医院、上海市第六人民医院、第六人民医院东院（浦东）、上海市第九人民医院、上海市第十人民医院、上海市儿童医院、复旦大学医学院附属儿科医院、上海市公共卫生临床中心、上海市精神卫生中心、复旦大学医学院附属肿瘤医院、上海市肺科医院、上海市胸科医院、复旦大学医学院附属耳鼻喉科医院、长征医院、长海医院、东方肝胆医院、瑞金医院、瑞金医院北院（嘉定）、曙光医院、中山医院、上海中医药大学附属龙华医院、上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院、华山医院、华山医院北院（宝山）、华东医院、同济医院、上海市中医医院、新华医院、复旦大学医学院附属妇产科医院、上海市第一妇婴保健院、中国福利会国际和平妇幼保健院、第三人民医院、上海新视界中兴眼科医院，上述医院的分院均不属于定点医院。
（二）转诊制度
按照市级统筹要求，实行定点医疗与转诊制度。参合人员持新农合就医记录册及社保卡可直接到户籍所在街镇的村卫生室或社区卫生服务中心就诊。前往上级医院就诊，须经社区卫生服务中心转诊。急诊病人事后应到镇合管办补办备案手续。
（三）全镇统一制作和发放“农村合作医疗证”，一人一证，年内有效。
（四）参加农村合作医疗者应凭合作医疗证、社会保障卡和医药费原件到江桥镇社区卫生服务中心封浜分中心或金沙新城社区卫生服务中心报销点报销。
五、补偿项目范围、标准和相关规定
（一）补偿项目范围
统一参照“上海市城镇职工基本医疗保险范围”，详细范围介绍将在报销点列出。
（二）补偿标准
1、门急诊：村卫生室、社区卫生服务中心、二级和三级医疗机构政策范围内补偿比例分别为80%、70%、60%和50%。按照以上补偿比例，由基本医疗基金先行支付300元（补偿费用），超过300元以上部分设个人自付段300元（可报费用），然后进入高额医疗补偿统筹段。封顶补偿10000元。
2、住院：住院费用补偿不设自负段，按照医院等级实行梯度补偿。社区卫生服务中心、二级和三级医疗机构政策范围内补偿比例分别为80%、75%和70%。老年护理院不在住院补偿范围内，补偿封顶12万元。重症尿毒症透析治疗、肾移植抗排异治疗、恶性肿瘤治疗（化学治疗、内分泌特异治疗、放射治疗、同位素治疗、介入治疗、中医治疗）、部分精神病病种治疗（精神分裂症、中重度抑郁症、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病）门诊大病及家庭病床按照住院补偿政策执行。镇保参合人员不享受住院、门诊大病及家庭病床待遇。
（三）非定点医疗机构补偿标准
1、参合人员在三级医院就诊过程中，由医院转至非合作医疗定点医院治疗的，必须有定点三级医院开出的转诊单，就诊的非定点医院为公立二级及以上医院同时是市医保定点医院，给予可报医疗费用50%的补偿。
2、大宅门诊部门急诊医疗费用补偿35%，无三级医院转诊单的非定点二级公立医院医疗费用补偿35%（限本市范围内）。
（四）跨区、省市补偿制度
按照就医下沉，社区首诊，方便病人原则，对人户分离的参合人员，经镇合管办初审备案、签署就诊补偿协议，区合作医疗基金管理中心审核同意后，可选择跨区、跨省市居住地就近一所社区卫生服务中心、一所区二级医疗机构就医（就诊医院必须为当地医保定点医疗机构）。门诊补偿比例参照门急诊补偿标准，住院补偿比例参照非定点医疗机构补偿标准。
外区、省市急诊（仅限当地医保定点医疗机构）参合人员开具相关证明后，参照门急诊补偿标准。
六、不予报销的项目（具体参照城镇医保范围，详细范围介绍将在报销点列出）：
1、自行投医、自购药品、营养保健、非药准字号药品、公费不能报销的药品。
2、打架、酗酒、车祸、严重纠纷、工伤事故的医药费、计划生育、不孕不育、婚丧喜庆和聚餐所致的食物中毒（属计划生育的按规定报销）。
3、专家门诊费、会诊费、出生证费、非病理性检查费、伙食费、冷暖费、煤气费、心理治疗费、胎监、陪客费、产妇卫生费、救护车费、美容整容费、预防接种及其它不明收费。
4、各类体格检查费、孕产妇产前体检、健康检查费、镶牙、装牙、验光、假肢、假眼、胃托、助听器、钢丝背心、钢围腰及矫形器材费等其它城保规定不予报销的项目。
七、政府资金配套
按照区卫计委文件精神，2015年全镇人均筹资标准为716元，包括个人缴费（按照上年度全区农村居民人均可支配收入的2%）和村集体缴纳；镇政府以不低于农业人口226元/人安排资金。以后根据社会经济发展水平、农村居民人均收入提高以及医疗费用的上升情况，及时调整年筹资水平。
八、其它相关标准和规定：
1、所有报销发票应有明细项目，住院报销应出示住院费用用药明细清单和出院小结。
2、凡到私立医疗机构就医者一例不予报销。
3、报销一律凭发票原件报销，复印件不能报销，发票上任何一处有涂改的不能报销。如发现涂改发票，冒名顶替者一律不予报销，年内全家不享受合作医疗待遇。
4、在镇社区卫生服务中心就诊的必须采用实时结算，特殊情况除外。
5、参加新型农村合作医疗的人员当年度如果参加了上海市城镇职工基本医疗保险（城保）后，从参加城保的当月起合作医疗不再给予报销。
6、参加合作医疗的人员，凡是慢性病患者（如高血压、糖尿病、心脏病、脑血管疾病等）在各个医院就诊配药，每次只能配一个疗程的药量（即一个月的药量），每次配药超过一个疗程的，超出部分将不予报销。
7、报销地点：金沙新城社区卫生服务中心、江桥镇社区卫生服务中心封浜分中心。
8、补偿时限：2015年2月1日起开始报销，至2016年1月10日止，工作日8:00—16:30，节假日、双休日休息。
九、本实施意见如有未尽事宜由镇合作医疗管理委员会负责解释。
 
 
 
上海市嘉定区江桥镇人民政府
2014年10月14日

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