上海市嘉定区南翔镇人民政府文件
关于印发《2015年度南翔镇新型农村合作医疗实施办法》的通知
| 索 引 号: | WF1313000-2014-073 | 主题分类: | 街镇 |
| 发布机构: | 南翔镇 | 发文日期: | 2014-10-30 |
| 名 称: | 关于印发《2015年度南翔镇新型农村合作医疗实施办法》的通知 | ||
| 文 号: | 嘉翔府[2014]102号 | 公开类型: | 主动公开 |
| 公开属性: | 全部公开 | 公开期限: | 长期公开 |
各单位：
现将《2015年度南翔镇新型农村合作医疗实施办法》印发给你们，望各单位遵照执行，确保我镇新型农村合作医疗有效推进，进一步完善我镇农村合作医疗制度，保障农民基本医疗需求。
特此通知。
嘉定区南翔镇人民政府
2014年10月30日
2015年度南翔镇新型农村合作医疗实施办法
为了进一步完善我镇农村合作医疗制度，保障农民基本医疗需求，提高农村医疗保险的投保率和农民抗大病风险的能力,根据《上海市新型农村合作医疗市级统筹实施意见》和《关于2015年嘉定区新型农村合作医疗实行市级统筹的实施意见》的文件精神，结合本镇实际，特制订本实施办法：
第一条 适用对象
（一）本镇农业户籍人口中的务农、无业、个体户人员，农保退休人员，农村婚嫁嫁入的外省市农业户籍配偶，且未参加其他基本医疗保障（城保、居保等）的人员。
（二）土地换保障的镇保失业人员和镇保退休的人员，本人自愿要求参加的，经村民委员会批准后也可以参加合作医疗保险。同时签订知情协议，只可享受合作医疗门急诊补偿。
（三）中途参保人员
1、户口尚未迁入本辖区的本镇农业户籍的外省市农业户籍配偶，凭本年度所办结婚证及双方农村户籍证明，审核通过后方可参保。
2、当年中途下岗（农保退休）职工，本人为农业户籍，参合时需带好退工单（农保退休相关证明）、户口本、身份证等相关证件，审核通过后，方可参合。
3、中途参保人员，先到镇社区事务受理服务中心进行审核，符合参保条件，再到各村报名参保，办理补缴全年基金，30天后参合人员方可享受新农合规定的医疗保障待遇（领取失业金期间不享受新型农村合作医疗保障待遇）。年内改变保障性质的，新农合帐户予以冻结，保费不予退还。
（四）下列人员不得参加合作医疗保险
1、参加本市城镇职工基本医疗保险的人员；
2、参加征地养老保险的人员；
3、参加城镇居民保险的人员；
4、婴幼儿及在校学生。
第二条 管理部门
镇社区事务受理服务中心是本镇农村合作医疗的主管部门。镇财政事务中心、镇社会事业发展办公室、镇社区卫生服务中心以及镇红十字会、镇残疾人联合会等按照各自职责，协同做好农村合作医疗的管理工作。
第三条 登记缴费
登记缴费期为11月1日至11月30日，参保人员按照年度缴费，每年1月1日至12月31日的医疗费用享受相应年度医保待遇。
接受登记缴费的机构为各村社区卫生服务站。需持本人身份证、户口薄、社保卡等相关证件。
第四条 筹资标准
2015年，按照市级统筹要求人均筹资标准1800元/人（备注：不含中央财政补助资金）进行筹资。
区镇两级政府根据年度补偿目标，统筹安排落实补助资金。2015年人均筹资扣除个人缴费390元、村集体人均扶持100元，市财政人均补助100元后，剩余部分由区镇财政按1：1比例分担，即各承担605元补助额。
第五条 资金来源
（一）2014年12月31日前镇保已退休人员、农保退休人员及农村户籍60周岁以上无任何保障人员的个人缴费部分和村委补贴部分由镇财政全额出资。
（二）务农、无业、个体户人员、农村婚嫁嫁入的外省市农业户籍配偶、土地换保障的镇保失业人员按合作医疗筹资标准，由个人、村委和财政共同出资。
（三）已经改制的村民委员会为本村参保人员补贴部分由镇财政出资。
（四）中途参合人员政府补助额则按每参合人员1210元安排，由区镇财政按1：1比例分担，即各承担605元补助额。中途参合人员的个人、村集体及政府补助额于参合确认后3个工作日内汇缴至区合作医疗基金结算户。
第六条 基金管理
农村合作医疗基金的管理，按照国家和本市社会保险基金管理的有关规定执行，纳入市财政合作医疗基金专户，实行统一管理，单独列帐，专款专用，并按照规定接受财政、审计部门的监督。
第七条 医保待遇
新农合政策范围内的补偿项目参照本市城镇职工医保规定执行，参保人员门急诊、住院（含急诊留院观察）符合本办法规定的医疗费用，由合作医疗基金按照以下比例补偿，其余部分由参保人员个人自负。
（一）门、急诊补偿标准
1、补偿比例：
在本镇各村社区卫生服务站就诊的，补偿80%；在南翔镇社区卫生服务中心就诊的，补偿70%；在嘉定区内二级医院就诊的，补偿60%；在上海市三级医保定点医疗机构就诊的，补偿50%。
2、补偿额度：
门急诊医疗费用补偿运行模式为“基本医疗补偿段+个人自付段+高额医疗补偿段”。基本医疗补偿段为实际补偿300元，个人实际自付300元，然后进入高额医疗补偿段，封顶10000元（实际补偿和实际自付指的是按照医院级别补偿比例折算后的金额）。
（二）住院补偿
住院费用补偿不设自负段，按照医院等级实行梯度补偿，向社区卫生服务倾斜。社区卫生服务中心补偿80%、二级医院补偿75%、三级医院补偿70%。住院及门诊大病费用实际补偿封顶为12万元。
重症尿毒症透析治疗、肾移植抗排异治疗、恶性肿瘤治疗（化学治疗、内分泌特异治疗、放射治疗、同位素治疗、介入治疗、中医治疗）、部分精神病病种治疗（精神分裂症、中重度抑郁症、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执型精神病）门诊大病及家庭病床按照住院补偿政策执行。镇保参合人员不享受住院、门诊大病及家庭病床待遇。
（三）大病保险
大病保险由市指定的商业保险机构承办，具体办法由市卫计委另行制定。
（四）单病种
对本镇参加新农合的高血压患者（接受本镇社区卫生服务中心慢性病系统管理的原发性高血压确诊病人）门诊基本药物实施全额补偿。基本药物品种由区卫生和计划生育委员会根据专家论证情况另行制定。
（五）过渡性保障
指原本区补偿政策高于市级补偿水平部分，将通过“基本+过渡性保障”的方式予以补偿，确保个人负担不增加，原有待遇不降低。主要包括三级医疗机构住院补偿比例20%差额（市级统筹50%，本区70%）；门急诊补偿封顶补偿金差额（市级统筹5000元封顶，本区10000元封顶）；单病种补偿支出。
第八条 镇保人员不予重复的待遇
（一）镇保人员参加合作医疗只可享受普通门急诊补偿，住院、门诊大病及家庭病床待遇由镇保补偿。
（二）镇保人员医疗费用只可享受一次补偿，即已经由镇保补偿的医疗费用不再重复享受合作医疗补偿。
第九条 支付管理
农村合作医疗的诊疗项目、医疗服务设施和用药范围、支付标准等，参照本市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。
第十条 就诊管理
（一） 转诊制度
按照市级统筹要求，实行定点医疗与转诊制度。参合人员持新农合就医记录册及社保卡可直接到户籍所在的村卫生室或镇社区卫生服务中心就诊。前往上级医院就诊，须经镇社区卫生服务中心转诊或镇经办机构备案。急诊病人事后应到镇经办机构补办备案手续。
（二） 非定点医疗机构就诊制度
对我镇参合农民在三级医院就诊过程中，由医院转至非合作医疗定点医院治疗的，对同时满足以下条件者给予可报医疗费用50%的补偿。
1、 有定点三级医院开出的转诊单；
2、 就诊的非定点医院为公立二级及以上医院；
3、 就诊医院为市医保定点医院。
（三） 跨区、省市就诊制度
按照就医下沉，社区首诊，方便病人原则，对人户分离的参合人员，经镇经办机构初审备案、签署就诊补偿协议，区合作医疗基金管理中心审核同意后，可选择跨区、跨省市居住地就近一所社区卫生服务中心、一所区二级医疗机构就医（就诊医院必须为当地医保定点医疗机构）。门诊补偿比例参照本市就诊补偿标准，住院补偿比例参照本市非定点医疗机构补偿标准。
外区、省市急诊（仅限当地医保定点医疗机构）参合人员开具相关证明后，参照本市就诊补偿标准。
就诊指定医疗机构：
1、本镇各社区卫生服务站（村卫生室）。
2、本镇社区卫生服务中心。
3、嘉定区所有公立二级医院：
嘉定区中心医院、嘉定区中医医院、嘉定区妇幼保健院、嘉定区南翔医院、嘉定区安亭医院开通实时结报。
4、本市公立三级医院：
上海第二医科大学附属仁济医院、上海市第一人民医院、上海市第六人民医院、上海市第二医科大学附属第九人民医院、上海市第十人民医院、上海市儿童医院、复旦大学医学院附属华山医院、复旦大学医学院附属妇产科医院、第三人民医院、上海市精神卫生中心、上海市第一妇婴保健院、上海中医药大学附属曙光医院、复旦大学医学院附属肿瘤医院、上海市肺科医院、上海市胸科医院、第二军医大学附属长征医院、复旦大学医学院附属耳鼻喉科医院、第二军医大学附属长海医院、第二军医大学附属东方肝胆医院、复旦大学附属中山医院、中国福利会国际和平妇幼保健院、第二军医大学附属瑞金医院、复旦大学附属儿科医院、上海市华东医院、上海中医药大学附属龙华医院、同济大学附属同济医院、上海市中医医院、第二军医大学附属新华医院、上海市公共卫生中心、上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院、上海交通大学医学院附属仁济医院南院（闵行）、上海市第六人民医院东院（浦东）、上海交通大学医学院附属瑞金医院北院（嘉定）、复旦大学医学院附属华山医院北院（宝山）。
上述医院的分院或分部均不属定点医院。
5、本市指定民营医疗机构：
上海市新视界中兴眼科医院和上海新视界眼科医院（合同均至2017年6月22日到期，此后发票不予报销，若有续签，另行通知。）
第十一条 不予支付的情形
下列费用不得在新型农村合作医疗基金中补偿：
（一）不属新型农村合作医疗《基本药物目录》范围的药品费用；
（二）各种健康体检、预防保健性诊疗项目、各种医疗咨询、医疗鉴定等项目；
（三）斗殴致伤、自杀、自残（精神病除外）、服毒、吸毒、公（工）伤、酗酒、整容、美容、矫形、交通肇事、计划生育、不孕不育、职业病、医疗事故以及其他因他人原因造成的人身损害，应当由造成伤害一方承担民事责任发生的医疗费用；
（四）未经区合作医疗基金管理中心批准，在非指定医疗机构就诊和不按规定程序转诊的费用；
（五）参合人员住院期间的门急诊发票一律不予补偿；
（六）定点医院发票原件按规定报销，发票复印件不予报销；
（七）本市规定的其他情形。
第十二条 禁止行为
任何单位和个人不得冒用、伪造、变造和出借就医凭证。
任何定点医疗机构和个人不得以伪造或者变造帐目、资料、门诊急诊处方、医疗费用单据等不正当手段结算或者报销医疗费用。
第十三条 免费服务
参加合作医疗的人员（凭参保卡）到所在社区卫生服务站就诊时免收门诊挂号费、医疗咨询费以及测量血压、计划生育指导、避孕药具发放等费用。
第十四条 其他事项
（一）信息系统年度结转
1、实时结算医疗机构：2014年12月31日24时00分。
2、零星报销经办机构：2015年1月11日。截止时间1月10日前。
（二）参合人员2015年医药费发票事后报销受理时间
2015年2月1日起至2016年1月10日止。
（三）跨年度出院结算处理
1、实时结算：2015年内发生的医疗费用按照市级统筹新农合补偿政策结算，2014年内发生的医疗费用按照本区新农合补偿政策结算；
2、事后报销：以出院日期所在年度的新农合补偿政策结算。
第十五条 解释部门
本办法由镇农村合作医疗管理委员会负责解释。
第十六条 施行日期
本办法自2014年11月1日起执行。
南翔镇社区事务受理服务中心
2014年10月30日
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