上海市嘉定区徐行镇人民政府文件
嘉定区徐行镇人民政府批转镇新型农村合作医疗管理委员会关于《徐行镇2015年新型农村合作医疗管理实施细则》的通知
| 索 引 号: | WF5210000-2014-114 | 主题分类: | 街镇 |
| 发布机构: | 徐行镇 | 发文日期: | 2014-10-13 |
| 名 称: | 嘉定区徐行镇人民政府批转镇新型农村合作医疗管理委员会关于《徐行镇2015年新型农村合作医疗管理实施细则》的通知 | ||
| 文 号: | 徐府[2014]114号 | 公开类型: | 主动公开 |
| 公开属性: | 全部公开 | 公开期限: | 长期公开 |
各村、居委：
徐行镇新型农村合作医疗管理委员会拟定的《徐行镇2015年新型农村合作医疗管理实施细则》经镇政府研究同意，现批转给你们。请认真学习，并遵照执行。
嘉定区徐行镇人民政府
2014年10月13日
徐行镇2015年新型农村合作医疗管理实施细则
第一章 总 则
第一条 为了建立和完善社会保障机制，落实科学发展观，做实市级统筹管理，巩固和完善新型农村合作医疗制度，为全镇农民提供基本医疗保障，解决农民防病治病的后顾之忧，确保本镇农民“人人享有基本医疗”，维护社会稳定，促进我镇经济和社会的发展，特制定本实施细则。
第二条 在镇党委、政府的领导下，各村、居委要开展有针对性的宣传、教育和引导工作，提高农民对新型农村合作医疗制度的认识，树立互助共济和自愿进行健康投资的意识，共同办好新型农村合作医疗。
第三条 新型农村合作医疗制度是政府支持、集体扶持、农民自愿参合，共同筹集资金，互助互利，人人参与，人人享有，使参合者能获得基本的预防保健服务和医疗费补偿的农村居民基本医疗社会保障制度。
第四条 加强乡村医生与卫生室的管理，规范医疗服务行为，引导参合农民合理利用卫生资源，优化补偿政策，实现保障目标。同时严格执行全市统一补偿政策，强化基金监管，实行收支两条线管理，专款专用，建立个人帐户结算、统计制度，完善信息资料库，实现社区卫生服务中心和服务站实时结算与费用预警，减少事后报销，确保新型农村合作医疗管理的可持续发展。
第二章 组织机构
第五条 镇建立新型农村合作医疗管理委员会，下设新型农村合作医疗管理办公室。各村、居委建立相应的管理小组。
第六条 镇新型农村合作医疗管理委员会的职责：
1．制定和修改镇新型农村合作医疗管理实施细则；
2．负责新型农村合作医疗管理办公室的组织落实和检查督促；
3．配合上级部门确定合作医疗基金使用范围，指定挂钩医疗机构，审定年度工作计划、预、决算；
4．处理本细则规定之外的特殊事件。
第七条 镇新型农村合作医疗管理办公室职责：
1．按本细则处理日常工作；
2．筹集新型农村合作医疗基金；
3．审核补偿医疗费用；
4．编制年度工作计划和财务预、决算；
5．向镇新型农村合作医疗管理委员会报告工作；
6．完成上级交办的其他任务。
第三章 参加对象
第八条 凡本镇农业户籍居民承认本细则，未参加城镇职工基本医疗保险、居保等政府举办的其他医疗保障、五保户等相应的社会基本医疗保险外的人员，均可参加新型农村合作医疗。18周岁以下的，凡参加居民医保和少儿基金的，不再参加合作医疗。2014年度选择参加新农合门诊统筹的小城镇基本医疗保险（以下简称“镇保”）的人员可以参加新型农村合作医疗。不参加居民医保的三类人员（遗属、重残、无保老人）可以参加新型农村合作医疗。当年企业中途下岗的农业户籍人员和农保退休人员，可以参加新型农村合作医疗。
第九条 外省市乡镇迁入本镇的农业户籍人员可以参加新型农村合作医疗；户口尚未迁入的，其配偶必须是本镇农业户籍人员，而且本人在外省市也是农业户籍人员（提供结婚证及双方户口簿[农村户籍证明]），方可参加新型农村合作医疗。
第十条 参合对象必须以家庭为单位参加新型农村合作医疗(已参加其他基本医疗保障人员除外)，如有违反，则退还交纳的基金，不得享受医疗费补偿。
第四章 基金的筹集与使用
第十一条 新型农村合作医疗基金来源由个人缴费、村集体扶持资金、政府财政补助构成。个人在上年度11月20日前报名参合，并交清个人出资基金，村集体出资部分在当年度6月底交清。2015年按照市级统筹要求人均筹资标准1800元/人（备注：不含中央财政补助资金）进行筹资。
个人部分出资标准：凡参加新型农村合作医疗的人员，按照上年度我区农村居民可支配收入2%缴纳，年龄在70周岁以下的每人出资390元，资金由各村和居委负责筹集上缴。70周岁及以上的人员个人基金免缴。18周岁及以上的农村户籍残疾人和低保户个人基金由镇残联和民政出资。
集体部分出资标准：根据参加新型农村合作医疗人数，每人每年出资100元，由所在村、居委承担。
有部分企事业单位退休人员的集体出资标准为210元，由原所在单位承担。
第十二条 区镇两级政府根据年度补偿目标、市级统筹人均筹资（1800元/人）标准，统筹安排落实补助资金。2015年人均筹资扣除个人缴费390元、村集体人均扶持100元、市财政人均补助100元后，剩余部分由区镇财政按农业人口1:1比例分担。
中途参合人员政府补助额则按每参合人员1210元安排，由区镇财政按1:1比例分担，即各承担605元补助额。
第十三条 新型农村合作医疗基金使用按照《财政部卫生部关于印发新型农村合作医疗基金财务制度的通知》（财社〔2008〕8号）文件规定，统一账户核算。每年11月20日之前，我镇完成下年度参合工作，并上交全年参合花名册。下年度1月31日之前，将个人参合、村集体及镇政府扶持基金上缴区财政局合作医疗基金结算户，区财政局核准后将各镇上报基金总额及区级补助资金上缴至市财政合作医疗基金专户。我镇合作医疗结算户实行一级核算，单独列帐，专款专用，并按照规定接受镇财政、审计部门的监督。
第十四条 中途参合人员，先到镇新型农村合作医疗管理窗口进行审核，符合参合条件的，再到各村、居委报名参合，办理补缴新型农村合作医疗全年基金（个人资金390元和集体资金100元）后，由各村、居委在3天内将基金上缴镇新型农村合作医疗管理窗口，同时镇财政匹配605元补助额汇缴至区合作医疗基金结算户，自收到缴费之日起30天后，参合人员方可享受合作医疗规定的医疗保障待遇（领取失业金期间不享受新型农村合作医疗）。年内改变保障性质的，新农合账户予以冻结，保费不予退还。
第五章 报销方法及报销范围
第十五条 参合人员事后补偿时，必须携带参合人员的社会保障卡（无社保卡的携带合作医疗磁条卡）、新农合就医记录册和医药费发票原件，转诊的还要有符合转诊手续的所有凭证。住院、门诊大病报销须提供出院小结、门诊大病病历及标明“上海市城镇职工基本医疗保险可报项目”的医药费明细，如因非第三方引起的意外伤害导致的外伤，须出具村民委员会证明等相关病史资料，到经办机构按规定申请报销。
第十六条 门急诊医疗费用补偿以个人为结算单位。补偿范围统一参照“上海市城镇职工基本医疗保险”的规定范围。门急诊医疗费用补偿运行模式为“基本医疗补偿段+个人自负+高额医疗补偿段”。基本医疗补偿段为实际补偿300元，个人实际自负可报费用300元，然后进入高额医疗补偿统筹段。在村卫生室及社区卫生服务站就诊的医疗费用补偿80%，镇社区卫生服务中心就诊的医疗费用补偿70%，区级医院（指定定点医院）就诊的医疗费用补偿60%，市三级医院（指定定点医院）就诊的医疗费用补偿50%。
参加新型农村合作医疗的“镇保”人员只享受合作医疗门急诊待遇，补偿门急诊费用。门诊大病、住院、家庭病床不属新农合补偿范围。
医疗费用发票的复印件不再予以报销，一人不能重复享受两种及以上医保待遇（如中途社会保障性质改变，则不再享受合作医疗保障待遇，且参合人员参合缴费后，不论是否补偿，都不能退保退费）。参合人员住院期间的门急诊发票一律不予补偿。
第十七条 住院费用补偿以个人为结算单位，不设自负线，按照医院级别实行梯度补偿，向社区倾斜。全年住院（指定定点医院）在规定可补偿医疗费范围内，在镇社区卫生服务中心就诊的住院医疗费用补偿80%，区级医院（指定定点医院）就诊的住院医疗费用补偿75%，市三级医院（指定定点医院）就诊的住院医疗费用补偿70%。
门诊大病包括：重症尿毒症透析治疗、肾移植抗排异治疗、恶性肿瘤治疗（化学治疗、内分泌特异治疗、放射治疗、同位素治疗、介入治疗、中医治疗）、部分精神病病种治疗（精神分裂症、中重度抑郁症、狂操症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病）。门诊大病及家庭病床补偿比例参照住院补偿模式：在镇社区卫生服务中心就诊的医疗费用补偿80%，区级医院（指定定点医院）就诊的医疗费用补偿75%，市三级医院（指定定点医院）就诊的医疗费用补偿70%。
第十八条 新型农村合作医疗门诊和住院医疗费用实际补偿年封顶13万元（住院及门诊大病和家庭病床封顶线为12万元，门诊封顶为1万元）。大病保险由市指定的商业保险机构承办，具体办法由市卫计委另行制定。超过市“大病风险基金”补偿的有关规定限额以上医疗费用，在年底视镇“大病风险基金”支付能力，由镇新型农村合作医疗管理委员会另行商定，最高补偿限额不超过2万元。
第十九条 为体现互助共济、公平合理的原则，凡上年度无特殊原因未参加新型农村合作医疗，参加当年达到大病补偿的，必须补交前2年全家的个人部分合作医疗基金，但不补偿上年度发生的所有医疗费用。
第二十条 镇集体户口人员参照城镇医疗保险规定补偿，个人缴费按城镇医疗保险个人投保的缴纳标准缴纳，凭医药费发票由镇新型农村合作医疗管理窗口代为报销，年终由所在单位支付，已注销单位由资产公司支付。
第二十一条 就诊必须在规定的定点医院，非定点医院不予补偿。一级定点医疗机构及村卫生室：徐行镇社区卫生服务站（村卫生室）、徐行镇社区卫生服务中心；二级定点医疗机构：嘉定区中心医院、嘉定区中医医院、嘉定区妇幼保健院等；三级定点医疗机构：仁济医院、上海市第一人民医院等，定点医院详见2015年上海市嘉定区新型农村合作医疗政策指南。罗店医院仅限于原和桥村居民门诊就医。本镇的参合人员因病情需要，到本镇之外的本区内一级定点医疗机构就诊，必须先到本镇新型农村合作医疗管理窗口提出跨镇就医申请，经审核同意方能就诊，审核同意后发生的医疗费用可到本镇的合作医疗报销点实行事后报销。
第二十二条 凡符合计划生育政策，在定点医院分娩（不包括产前检查），视同门诊、住院一样补偿。
第二十三条 可补偿的项目范围按“上海市城镇职工基本医疗保险”的规定范围执行。不予补偿的费用有:不属于新型农村合作医疗《基本药物目录》范围的药品费用；各种健康体检、预防保健性诊疗项目、各种医疗咨询、医疗鉴定等项目；斗殴致伤、自杀、自残（精神病除外）、服毒、吸毒、公（工）伤、酗酒、整容、美容、矫形、交通肇事、计划生育、不孕不育、职业病、医疗事故以及其他因他人原因造成的人身损害，应当由造成伤害一方承担民事责任发生的医疗费用；未经区合作医疗基金管理中心批准，在非定点医疗机构就诊和不按规定程序转诊的费用。
第二十四条 补偿方法
原曹王地区人员持社会保障卡、新农合就医记录册和医药费发票等相关病史资料到徐行镇社区卫生服务中心（原曹王卫生院内，镇合作医疗保险管理办公室下设的报销点）进行补偿报销（节假日除外）。原徐行地区的人员持社会保障卡、新农合就医记录册和医药费发票等相关病史资料到镇新型农村合作医疗管理窗口进行补偿（节假日、星期五除外）。
第二十五条 在镇社区卫生服务站、镇社区卫生服务中心和6家开通实时结报的医疗机构（瑞金北院、嘉定区中心医院、嘉定区中医医院、嘉定区南翔医院、嘉定区安亭医院、嘉定区妇幼保健院）实时结报就诊(门急诊及住院)费用。参保人员在新农合定点医疗机构进行实时结算使用的社保卡无需在任何部门开通即可使用。除上述医院外，在其余定点医院就诊目前采用先垫付现金、再补偿的办法。
第二十六条 就诊管理
（一）转诊制度
按照市级统筹要求，实行定点医疗与转诊制度。参合人员持新农合就医记录册及社保卡可直接到户籍所在街镇的村卫生室或社区卫生服务中心就诊。前往上级医院就诊，须经社区卫生服务中心转诊。急诊病人事后应到街镇经办机构补办备案手续。
（二）非定点医疗机构就诊制度
对我区参合农民在三级医院就诊过程中，由医院转至非合作医疗定点医院治疗的，对同时满足以下条件者给予可报医疗费用50%的补偿。
1．有定点三级医院开出的转诊单；
2．就诊的非定点医院为公立二级及以上医院；
3．就诊医院为市医保定点医院。
（三）跨区、省市就诊制度
按照就医下沉，社区首诊，方便病人原则，对人户分离的参合人员，经街镇经办机构初审备案、签署就诊补偿协议，区合作医疗基金管理中心审核同意后，可选择跨区、跨省市居住地就近1所社区卫生服务中心、1所区二级医疗机构就医（就诊医院必须为当地医保定点医疗机构）。门诊补偿比例参照本市就诊补偿标准，住院补偿比例参照本市非定点医疗机构补偿标准。
外区、省市急诊（仅限当地医保定点医疗机构）的参合人员开具相关证明后，参照本市就诊补偿标准。
第六章 管理制度
第二十七条 各村、居委和各单位要按统一的标准收费，手续应齐全，帐目要清楚，按时上交报表，新型农村合作医疗管理办公室每季向各村、各单位公布合作医疗经费使用情况，实行民主监督。
第二十八条 对参加新型农村合作医疗的人员先由所在村、居委和单位编制名册，由镇新型农村合作医疗管理办公室审核，设一人一卡，统一管理，防止差错。
第二十九条 新型农村合作医疗管理办公室要坚持原则，严格执行制度，杜绝漏洞，减少浪费。对仿造、涂改、冒名报销医疗费用，除不予补偿外，对其全家1年医疗费用停止补偿; 对数额巨大、情节严重的另行处理。
第三十条 对违反新型农村合作医疗管理章程，严重失职以及利用职权乱开口子、乱收费、占用挪用基金、长时间拖欠基金等，造成损失和不良影响的单位和个人，给予批评教育，并承担一定的经济责任。
第三十一条 凡市、区合作医疗基金管理中心政策调整，我镇政策作相应调整。
第三十二条 本细则自2015年1月1日起实施，由徐行镇新型农村合作医疗管理委员会解释。
徐行镇新型农村合作医疗管理委员会
2014年10月13日
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