各单位：

现将《2020年南翔镇老年人健康管理实施方案》印发给你们，请结合各自实际情况，遵照执行，确保辖区内老年人健康管理工作有序开展。

特此通知。

                               嘉定区南翔镇人民政府

                                  2020年4月30日

2020年南翔镇老年人健康管理实施方案

为切实开展好老年人健康管理活动，进一步提高辖区内60周岁以上人员的健康水平和生活质量，根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》（国卫基层发[2017]13号）、《上海市老年人健康管理服务规范》（沪卫计基层〔2018〕2号）和《关于开展2019年嘉定区老年人健康管理服务工作的通知》（嘉卫计基卫〔2020〕5号）的要求，结合新冠肺炎的防控要求，实行老年健康体检常态化进行，特制订本实施方案。

一、组织领导

成立南翔镇老年人健康管理工作领导小组：

组  长： 罗惠兰（副镇长）

副组长： 季  靓（镇社会事业发展办主任）

盛  飞（镇社区卫生服务中心主任）

组  员： 钱喆 杨志华 高雪琴 吴晓玲 王晴 浦小弟 俞全英 丁小娥

领导小组办公室设在镇社会事业发展办公室，由季靓任办公室主任，负责制定老年人健康管理方案，负责对老年人健康体检活动的指导、协调和决策，提供有力的组织保障和财力支撑。办公室下设项目实施组、公共卫生组、质量考核组、后勤保障组。

二、服务对象

根据居民自愿原则，为下列居民每年提供一次免费健康管理服务，对象如下：

1、辖区内65岁及以上常住居民（包括辖区户籍居民和在本辖区居住满6个月以上的非本辖区户籍居民）；

2、辖区内60-64岁“1+1+1”签约居民；

3、持有《上海市计划生育家庭特别扶助证》的计划生育特别扶助对象。

三、服务内容

（一）老年人健康管理服务

包括生活方式和健康状况评估、中医体质辨识、体格检查、辅助检查和健康指导。

1.生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态评估，了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。

2.中医体质辨识。按照老年人中医药健康管理服务记录表前33项问题采集信息，根据体质判定标准进行体质辨识。

3.体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。

4.辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、血尿酸、糖化血红蛋白、肿瘤标志物3项、心电图和腹部B超（肝胆胰脾肾）检查。

5.健康指导。告知评价结果并进行相应健康指导。对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者同时开展相应的慢性病患者健康管理。对患有其他疾病的(非高血压或糖尿病)，应及时治疗或转诊。对发现有异常的老年人建议定期复查或向上级医疗机构转诊。进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救、认知和情感等健康指导。根据不同体质从情志调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健、穴位保健等方面进行相应的中医药保健指导和健康教育，教授居民适合自身的中医自我保健适宜技术。告知或预约下一次健康管理服务的时间。

（二）公共卫生协同项目

1.肺炎疫苗接种。接种对象：今年新增且接种当日年满60周岁者；具有本市户籍；且身体健康、无肺炎疫苗接种禁忌。

2.大肠癌筛查。（1）筛查对象：8个行政村50-74周岁常住居民；（2）筛查数：每村225人；（3）筛查流程：1）签同意书，完成评估表；2）发放采便器；3）两次大便收集及隐血判断；4）信息录入；5）结果告知，发放建议或告知单；6）后续追踪和随访录入。

3.眼病检查。与超声等同步完成眼底镜检查。针对视力检查中裸眼视力＜4.5者，将检查视力记录发放给对象。

4.精神障碍患者健康体检。对已签约在管精神障碍患者进行每年一次的健康体检，体检项目包含身高、体重、血常规、心电图。

四、工作任务

1.老年人健康管理率达到80%以上

老年人健康管理率＝年内接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％。

2.健康体检表完整率达到85%以上

健康体检表完整率＝完整健康体检表数/健康体检表总数×100％。

3.老年人健康管理与家庭医生签约服务匹配率达到90%以上

老年人健康管理与家庭医生签约服务匹配率＝由“1+1+1”签约家庭医生开展的老年人健康管理人数/老年人健康管理居民数。

五、实施细则

（一）实施安排

2020年5月1日至5月15日：宣传发动阶段。

2020年5月15日至8月31日：组织实施阶段。

2020年9月1日至9月30日：归纳总结阶段。

（二）体检方式

2020年老年人健康体检方式是常态化预约体检，即体检居民在服务站进行一般体检项目（生活方式、体格检查、健康指导、中医体质辨识、心电图、大肠癌筛查等）后，预约社区卫生服务中心以及分中心门诊B超、检验等检查项目。

（三）体检时间

2020年5月15日—2020年8月31日，周一至周五（国定节假日除外）。

六、工作要求

（一）加强签约服务管理

要将老年人健康管理与辖区居民“1+1+1”医疗机构组合签约服务相融合，通过家庭医生不断完善老年人健康管理服务形式、内容、时间等。老年人健康体检要充分融入“3+X”家庭医生新型服务中，整合相关的健康指标信息，制定老年人动态个性化的健康指导方案，形成精准健康管理服务。

（二）加强健康信息维护

健康管理服务过程数据和效果指标内容及时导入或在居民电子健康档案中更新。应充分利用“3+X”家医工作平台功能，试点健康体检系统与家庭医生3.0系统对接，实现互联互通、信息共享。

（三）加强健康管理质量

老年人健康管理作为政府实事项目，各村居要高度重视、积极发动，做好辖区内宣传发动、体检人数摸底、有序落实体检工作的组织实施。社区卫生服务中心要做好指导，严格按照老年人健康管理的要求，把握时间进度，做好规范服务、质量控制，制定应急预案，让辖区老年人充分享受健康管理服务；要根据嘉定区家庭医生签约服务费实施方案相关精神，围绕老年人健康管理目标，科学制定管理方案，建立相应的考评机制。

嘉翔府发〔2020〕1号（关于印发《2020年南翔镇老年人健康管理实施方案》的通知）.pdf