各村、社区：

《2017年嘉定新城（马陆镇）“老年健康管理”活动方案》经嘉定新城管委会（马陆镇政府）研究同意，现予以印发，请认真贯彻执行。

嘉定新城管理委员会

嘉定区马陆镇人民政府

2017年3月29日

2017年嘉定新城（马陆镇）“老年健康管理”活动方案

为切实做好我镇老年人健康体检及后续健康管理服务，现根据《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》、上海市卫生局《关于印发<上海市老年人健康管理规范>的通知》（沪卫基层【2012】25号）、《嘉定区老年人健康管理实施方案》（嘉卫基卫【2013】 1号）和嘉定区卫计委《关于开展2017年嘉定区老年人健康管理工作的通知》的要求，特制定本方案。

一、目的意义

（一）通过健康体检在人群中开展疾病筛查，达到早发现、早诊断、早治疗，从而提高辖区老年人健康水平。

（二）建立并完善社区老年人健康档案，实现动态管理。

（三）判断辖区老年人健康问题，针对主要问题采取干预措施。

二、职责分工

（一）政府部门

镇卫计办具体协调，落实体检场所，组织召开村、社区动员培训会议，并对各村、社区老年健康体检工作进行督查考核。落实工作经费，确保体检工作圆满完成。

（二）社区卫生服务中心

配合政府规范有序的开展健康体检，及时筛查异常患者，并进行跟踪随访管理。确诊患者纳入规范管理，体检数据录入居民健康档案。

（三）基层村、社区

成立工作小组，落实责任人，明确责任和职责分工。配合政府做好宣传发动、排摸、人员接送、现场维护和体检结果的发放。

三、体检对象

根据居民自愿的原则，须同时符合下列1至4条件，或符合5条件：

1、本镇常住居民（包括辖区户籍居民和在本辖区居住满6个月以上的非本辖区户籍居民）；

2、65周岁及以上年龄（1952年12月31日之前出生）；

3、64周岁本镇户籍农民（1953年12月31日之前出生）；

4、参加本市各类基本医疗保险和基本医疗保障；

5、与辖区内家庭医生建立契约关系；

6、计划生育特别扶助对象（计划生育特别扶助对象是指持有《上海市计划生育家庭特别扶助证》的居民，其独生子女发生伤残或死亡、未再生育或收养子女的父母）。

四、体检项目

（一）询问生活方式

通过问诊了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药等情况。

（二）体格检查

包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、视力、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、听力和运动功能等进行粗测判断。

（三）辅助检查

包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂（高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯、总胆固醇）、血尿酸、糖化血红蛋白、心电图检测、B超（肝、胆、脾、肾）。

（四）健康指导

告知本人或其家属健康体检结果并进行相应健康指导。

1、对发现已确诊的高血压和糖尿病等慢性病患者，纳入相应的慢性病患者健康管理；

2、对体检中发现有异常的老年人，有针对性进行健康教育，并建议定期复查或建议转诊至专业医疗机构，同时进行随访管理；

3、进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导；

4、对肿瘤高危对象作进一步检测，发现肿瘤患者纳入随访管理服务，包括建卡、访视、康复指导等；

5、告知或预约下一次健康管理服务的时间。

五、体检方式

（一）设置临时体检站

确定大裕、大宏、李家、双善、包桥、金马5个紧邻社区卫生服务站的老年活动室为临时体检站，不具备条件设置临时体检站的村、社区安排车辆统一送往指定临时体检站，并安排3-5名工作人员现场维持秩序。

（二）常态化老年健康体检

马陆社区的天马居委和育兰居委、陆家社区的育苑居委、众芳社区、白银社区、希望社区以及仓场村，实施常态化老年健康管理模式，由家庭医生直接预约体检对象，于日常工作日进行分散式健康体检。

（三）信息化管理

使用健康体检管理系统，体检人员信息通过身份证读卡扫描，体检结果现场直接进入居民健康档案。

（四）预约式体检

各村、社区对需要体检人员进行排摸、登记、上报（4月9日之前完成统计表）。社区卫生服务中心核对各村、社区上报的名单，将尚未与家庭医生签约的人员名单返回到各村、社区，由各村、社区通知未签约对象前往居住地最近的卫生服务站完成家庭医生签约。社区卫生服务中心将签约对象名单返回至各村、社区，并按照家庭医生签约人数安排体检日程，村、社区按照日程规定为签约对象填写并下发《体检预约单》，居民持《体检预约单》和本人身份证按预约时间到指定场所体检。

六、体检日程及步骤

日程为4月20日—8月20日，共计101天，每个工作日完成体检约200人。体检分三个阶段：             

第一阶段：

3月27日—4月9日：摸底统计宣传发动阶段。各村、社区排摸统计体检对象，登记造册上报至社区卫生服务中心；

4月10日—4月11日：社区卫生服务中心核对后将未签约名单返回村、社区，由村、社区通知未签约对象到卫生服务站完成家庭医生签约。；

4月12日—4月15日：社区卫生服务中心汇总后将家庭医生签约对象名单返回给村、社区。村、社区填写《体检预约单》并下发到体检对象。

第二阶段（4月20—8月20日）：开展健康检查阶段。在广泛宣传动员的基础上，马陆镇社区卫生服务中心承担老年人健康体检工作和异常核实追踪随访。

第三阶段（8月21日-9月15日）：评估阶段。马陆镇社区卫生服务中心对体检数据进行统计、情况反馈和工作总结。

七、工作要求

（一） 明确职责，落实责任。

老年人健康体检是政府一项惠民举措，各村、社区要高度重视此项工作。制定工作预案，明确责任人，确保此项工作顺利开展。

（二）全面宣传，摸清底数。

各村、社区全面宣传发动，通过各种形式将免费健康体检通知到辖区每一位老人，并对愿意参加体检的老年人做好登记统计工作。社区卫生服务中心根据体检人数合理安排体检，确保体检有序、规范。

（三） 认真主检，及时上报

主检医生（家庭医生）要认真仔细及时完成主检工作，对发现的体检结果阳性病例或新发现、新确诊的病例及时登记，并做好资料汇总与上报工作。

(四) 及时反馈，规范管理。

体检结束后社区卫生服务中心确保一月内发放体检报告单，危急值的立即电话通知本人。体检发现的异常患者进行跟踪随访，确诊患者纳入社区健康保健系统规范管理。